L’olmesartan est un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, utilisé fréquemment dans le traitement de l’hypertension artérielle. De nombreuses études de pharmacovigilance soulignent l’émergence de cas d’entéropathie sous olmesartan pouvant mimer cliniquement et histologiquement une maladie cœliaque.

Nous rapportons le cas d’une patiente de 83ans, hospitalisée pour amaigrissement sévère (perte de 15kg en un an) et diarrhées depuis huit mois. Sa comorbidité principale est une hypertension artérielle traitée par olmesartan depuis plusieurs années. Biologiquement on note un syndrome de malabsorption (hypokaliémie, hypocalcémie, hypoalbuminémie) et une cholestase hépatique modérée. L’hypocalcémie se complique rapidement d’une crise comitiale nécessitant un passage en réanimation.

Les endoscopies digestives objectivent une atrophie de la muqueuse duodénale avec un infiltrat de lymphocytes intra-épithéliaux. La coloscopie est normale. Les anticorps anti-transglutaminases sont négatifs, sans déficit en IgA. Le bilan auto-immun retrouve des anticorps antinoyaux à 1/640 avec multispécificité (anti-Sm, anti-RNP, anti-Scl70) sans anticorps anti-ADN. Il n’y a pas de signe clinique de connectivite par ailleurs. Les étiologies de sprue non cœliaque (DICV, lymphome intestinal, pullulation microbienne, cause infectieuse, colite à collagène) sont écartées.

L’arrêt de l’olmesartan, pour hypotension artérielle, permet la disparition des diarrhées en quelques jours et la correction du syndrome carentiel et de la cholestase en quelques semaines, amenant à porter le diagnostic d’entéropathie à l’olmesartan.

L’entéropathie à l’olmesartan n’est pas une affection rare (84 cas dont 71 graves répertoriés dans les centres de pharmacovigilance en France ; entre 2004 et 2014). Elle survient environ 20 mois après l’initiation du traitement. Le diagnostic peut être retenu devant l’association d’une symptomatologie gastro-intestinale (diarrhées profuses, perte de poids majeure), d’une atrophie villositaire à l’histologie, de l’absence d’anticorps anti-transglutaminase, de l’échec d’un régime sans gluten bien conduit et après avoir exclu les diagnostics différentiels d’entéropathie.

Le seul traitement repose sur l’arrêt de l’olmesartan permettant la régression des signes cliniques, biologiques et de l’atrophie villositaire. La physiopathologie est méconnue mais il semblerait qu’elle implique une réponse immunitaire à médiation cellulaire expliquant le délai séparant le début du traitement et les symptômes, mais aussi humorale devant la fréquente dysimmunité (anticorps antinoyaux).

Devant un tableau de diarrhées chroniques chez un patient hypertendu, le diagnostic d’entéropathie à l’olmesartan doit être évoqué ; l’arrêt de ce traitement seul pouvant améliorer la symptomatologie.