Réaliser une synthèse des interventions pharmaceutiques formulées dans le service de médecine interne et hypertension artérielle du centre hospitalier universitaire de Toulouse et évaluer l’impact sur les prescriptions.

Il s’agit d’une étude unicentrique prospective sur 7mois, entre septembre 2013 et mars 2014, des interventions pharmaceutiques saisies sur la base de recueil Act-IP^© de la Société française de pharmacie clinique. Le pharmacien se rend quotidiennement dans l’unité pour établir la conciliation médicamenteuse des patients entrants (confrontation entre les données du traitement avant l’entrée et la prescription en début d’hospitalisation) et l’analyse des prescriptions. Lorsqu’un risque d’iatrogénie médicamenteuse est identifié, une modification thérapeutique est proposée au prescripteur.

Sur 7mois, 2491 ordonnances ont été analysées et 39 interventions ont été formulées, soit 1,6 % des prescriptions. Au total, 33 % (n=13) des interventions sont liées à une administration inappropriée, 21 % (n=8) à un médicament non prescrit, 18 % (n=7) sont des non-conformités aux référentiels, 15 % (n=6) des surdosages et 13 % (n=5) concernaient un traitement prescrit mais non reçu, un sous-dosage, un médicament mal administré ou une interaction médicamenteuse. Les molécules les plus concernées étaient l’atorvastatine (10 %), le bromazépam (8 %) et la lévothyroxine (8 %) et seulement 2 interventions impliquaient les antihypertenseurs. Au total, 92 % des interventions ont été acceptées par les cliniciens.

Les interventions pharmaceutiques réalisées concernent majoritairement les co-prescriptions des médicaments antihypertenseurs et très peu les antihypertenseurs. Le pharmacien clinicien contribue à lutter contre l’iatrogénie chez l’hypertendu avec une très bonne acceptabilité de la part du médecin.

To synthesize pharmacists’ interventions made in the department of internal medicine and hypertension of university hospital of Toulouse and assess the impact on medication orders.

This is a single-center, prospective study using pharmacists’ interventions recorded between September 2013 and March 2014 on the Act-IP^© website of the French Society of Clinical Pharmacy. The clinical pharmacist is present everyday in the unit to establish the medication reconciliation of new patients (the process of comparing a patient's medication orders to all of the medications that the patient has been taking), and analysis of medication orders. When a risk of iatrogenic drug is identified, a therapeutic change is proposed to the prescriber.

A total of 2491 medication orders were analyzed for 7 months, leading to 39 pharmacists’ interventions (1.6 pharmacists’ interventions per 100 medication orders). The most commonly identified drug-related problems were improper administration (33%, n=13), not prescribed drug (21%, n=8), non-conformity to guidelines (18%, n=7), supratherapeutic dose (15%, n=6), and 13% (n=5) targeted prescribed treatment not administered, underdosing, incorrect administration or drug interaction. The most relevant molecules were atorvastatin (10%), bromazepam (8%) and levothyroxine (8%) and only 2 interventions targeted antihypertensive drugs. The rate of physicians’ acceptance was 92%.

Pharmacists’ interventions mainly concern the co-prescriptions of antihypertensive drugs and very few antihypertensive drugs. The clinical pharmacist contributes to preventing iatrogenic in patients with hypertension with a very good acceptance by the clinician.