Comme les techniques dites endovasculaires (TEV), la chirurgie à ciel ouvert a beaucoup évolué. En 2014, sous les auspices de l’EVF et de l’UIP, elle a été reconnue « chirurgie moderne » en opposition à la chirurgie traditionnelle et classée grade 1B à la place de 2A. Cela témoigne de l’évolution des indications et des techniques.

L’exploration hémodynamique des valves de la jonction saphéno-fémorale (JSF) ainsi que les bons résultats des TEV faites avec des JSFs incontinentes nous fait dire que la crossectomie n’est plus nécessaire dans un stripping. Pour la jonction saphéno-poplitée (JSP), une recherche des JSPs drainées par des tributaires orthogrades, la reconnaissance des reflux systolodiastoliques antérogrades nous fait préserver la JSP dans un stripping environ une fois sur deux. Le stripping qui doit être adapté à la longueur de l’incontinence descend au ou sous le genou dans 70 % des cas, exceptionnellement au niveau de la malléole. Cette meilleure réflexion nous incite à faire des ablations moins étendues et moins agressives.

Le stripping est systématiquement réalisé par invagination à l’aide du pin-stripper c’est-à-dire entre 2 mini incisions. Grâce à la sclérose peropératoire, les reprises de crosse inguinale ne nécessitent plus qu’une simple ligature sans section. Les phlébectomies dans les petites varices sont faites par des incisions à l’aiguille. L’anesthésie locale tumescente (ALT) utilisant le bicarbonate isotonique à 1,4 % comme excipient est la plus efficace. Elle est immédiate, parfaitement indolore, limite le saignement et permet au patient de se lever immédiatement. Elle est utilisable sans exception pour toute intervention et, pour les patients qui le souhaitent, sans prémédication et sans aucune sédation : ces patients peuvent repartir au volant de leur véhicule.

Hors problèmes sociaux, la chirurgie ambulatoire est systématique avec 50 % de reprise du travail le lendemain. Celle-ci est facilitée par la mise à la disposition du patient d’un logiciel sécurisé où le patient, via Internet, répond tous les jours à un questionnaire de qualité de vie qui permet sa surveillance à distance.

Aujourd’hui, il est malheureusement moralement impossible de randomiser deux groupes de patients « chirurgie traditionnelle sous anesthésie générale » versus « chirurgie moderne sous ALT » afin d’obtenir qu’elle soit classée grade 1A.