Le dossier d’anesthésie contribue au partage de l’information entre les différents acteurs intervenant à chaque étape de la prise en charge anesthésique. Depuis 2008, la HAS coordonne un dispositif de généralisation d’indicateurs de qualité et a réalisé la 5^e campagne nationale de recueil de l’indicateur « Tenue du dossier anesthésique » en MCO. Les résultats nationaux des années précédentes et les résultats des différents établissements sont diffusés sur Scope santé (www.scopesante.fr/).

Pour chaque établissement, 60dossiers tirés au sort ont été examinés, en excluant les dossiers des enfants de moins de 10ans. L’indicateur est présenté sous la forme d’un score de qualité calculé à partir de 13critères. La qualité de la tenue du dossier patient est d’autant plus grande que le score est proche de 100. Un objectif national de performance de 80 % a été fixé initialement par la HAS.

La campagne de 2014 a concerné des dossiers du second semestre de 2013 où 98 % des établissements (897) ayant une activité d’AG ou ALR et présentant donc une obligation de recueil ont participé. Parmi les dossiers anesthésiques, 58 947 ont été analysés, représentant des patients d’âge moyen 51ans, de classe ASA1 ou 2 pour 83 % et 58 % de femmes. Le taux d’informatisation de la consultation d’anesthésie était de 59 %.

Ce 5^e recueil national montre que la tenue du dossier anesthésique s’est améliorée en 5ans (+19points) : le score moyen national brut est passé de 67 % (2008) à 86 % (2014). En 2014, 85,4 % des établissements de santé ont atteint ou dépassé l’objectif de performance de 80 %, mais la variabilité nationale persiste (48 %–100 %). Deux cent soixante-quatorze établissements (29,3 %) ont augmenté significativement leur score entre les deux campagnes et 143 (15,3 %) ont régressé en termes de performance par rapport aux données antérieures.

La plupart des critères intégrés dans le score composite TDA présentent des taux de conformité élevés (Fig. 1), cependant plusieurs d’entre eux peuvent encore être améliorés. Par exemple, l’identification du médecin anesthésiste sur le document traçant la phase préanesthésique (consultation et/ou visite) est retrouvée dans 76 % des dossiers, ainsi que la traçabilité des incidents péri-anesthésiques (67 %). On retrouve seulement 64 % des dossiers analysés avec une trace écrite des prescriptions médicamenteuses destinées aux unités d’hospitalisation. Dans 84 % des dossiers, la mention de l’évaluation des conditions d’abord des voies aériennes supérieures est notée et comporte le score de Mallampati (92 %), la distance thyro-mentonnière (74 %), l’ouverture de bouche (82 %), ou un commentaire précisant s’il y a ou non des difficultés prévisibles d’intubation (70 %). La gravité potentielle du risque exigerait une qualité parfaite avec un critère à 100 % mais le suivi des 5années d’audit montre une amélioration progressive et importante puisque le taux enregistré lors de la première campagne (2007) était de 47 %. En 2014, deux nouveaux indicateurs concernant la prise en charge de la douleur ont été recueillis par l’ensemble des établissements. Après validation par les professionnels, ils feront l’objet d’une diffusion publique lors de la prochaine campagne.