Nous rapportons une contamination inter-échantillons sur automate Ortho^© AutoVue Innova dont le dossier de vérification de méthode incluait un test d’absence de contamination selon le principe suivant : après rinçage (vérifié par 1 négatif), 1 échantillon fortement positif (IgG de titre 1/64) 3 fois consécutivement, puis 3 négatif consécutivement, puis un positif, placés de façon que l’aiguille prélève d’abord un positif puis un négatif.

La contamination a touché 6 échantillons, analysés juste après le sérum contaminant : 5 dépistages et 1 contrôle qualité interne (CQI) non conforme qui a donné l’alerte. Après rinçage-décontamination, les dépistages ont tous été retrouvés négatifs et le CQI conforme. L’étude d’impact de cette non-conformité a mis en évidence 2 prélèvements antérieurs du patient traités sur l’automate dans les jours précédents (j−1 et j−3). Lors des 2 passages, les 2 échantillons analysés juste après le plasma suspect ont été contaminés. Pour l’un des passages il s’agissait du dépistage et de l’identification conjointe d’un patient, (connu avec un allo-anti-D), ce qui a entraîné le rendu d’un résultat erroné : anti-Fya rendu par excès. Pour l’autre, le dépistage positif n’a ensuite pas été confirmé en identification.

Le sérum contaminant présentait un anti-Fya titrant au 1/65 536 en technique tube saline, expliqué par une transfusion de ce patient immunisé, en urgence vitale immédiate, en CGR phénotypés Rh-K de phénotype Fya non testé à j−18.

Le titrage très élevé nous permet d’identifier la cause de cette contamination inter-échantillon due à une limite de méthode et non pas une défaillance de l’automate.