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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 7  - septembre 2001
pp. 704-709
Doi : JFO-09-2001-24-7-0181-5512-101019-ART3
Cataracte et uvéite : résultats après implantation en chambre postérieure en extracapsulaire
À propos de 14 cas
 

M.-H. Nghiem-Buffet [1], D. Gatinel [1], F. Fajnkuchen [1], G. Chaine [1]
[1] Service d'Ophtalmologie, Hôpital Avicenne, UFR Paris XIII, CHU Bobigny.

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Cataracte et uvéite

But de l'étude : Résultats visuels et évolution après intervention de la cataracte chez des patients présentant une uvéite.

Matériel et méthode : Nous avons étudié rétrospectivement 14 yeux de patients présentant une uvéite, opérés de la cataracte entre décembre 1993 et avril 1997. Les techniques chirurgicales ont été décrites et nous avons noté les cas ayant reçu un implant de chambre postérieure. Puis, nous avons analysé l'évolution de l'acuité visuelle après l'intervention, les complications survenues et leur traitement.

Résultats : L'étiologie de l'uvéite était connue pour 8 patients. Il s'agissait de 3 cas de cyclite hétérochromique de Fuchs, d'un cas de spondylarthrite ankylosante, de 2 cas de sarcoïdose, d'un cas de toxoplasmose et d' un cas de rétinochoroïdopathie de Birdshot.

Dix patients ont bénéficié d'une phacoémulsification et quatre d'une extracapsulaire manuelle. Treize patients ont reçu un implant de chambre postérieure. L'acuité visuelle s'est améliorée dans 64 % des cas avec un bénéfice variable de 1 à 8 lignes (en moyenne 3,5 lignes).

L'acuité visuelle postopératoire est restée inférieure à 5/10 dans 8 cas, en raison d'une atteinte du segment postérieur. L'oedème maculaire constitue le facteur limitant essentiel à une récupération optimale.

La complication la plus fréquente fut la survenue d'une cataracte secondaire. Un patient a présenté une endophtalmie postopératoire.

Conclusion : Les résultats visuels de la chirurgie de la cataracte dépendent largement de l'étiologie de l'uvéite et de l'atteinte éventuelle du segment postérieur. Ils sont souvent bons dans les uvéites peu sévères et l'intervention permet de surveiller le segment postérieur dans les uvéites plus graves. L'intervention extracapsulaire et l'implantation semblent bien tolérées quelque soit le type de l'uvéite si l'inflammation est parfaitement contrôlée en préopératoire.

Abstract
Cataract in uveitis patients: extracapsular and intraocular posterior implantation results. A retrospective study of 14 eyes

Purpose: Checking visual results and progression after cataract surgery in uveitis patients.

Methods: Fourteen eyes of 13 patients were retrospectively studied after cataract extraction from December 1993 to April 1997. We describe the surgical procedure followed by the visual outcome of cataract surgery, complications, and treatment.

Results: Specific uveitic syndromes were determined in eight patients. Fuchs' heterochromic iridocyclitis was the cause in three cases, ankylosing spondylitis in one case, sarcoidosis in two cases, toxoplasmosis in one case and Birdshot chorioretinopathy in one case.

Phacoemulsification was performed in 10 eyes and a manual extracapsular procedure in four eyes. Posterior chamber implantation was performed in 13 cases. Final visual acuity improved in 64% cases, from 1 to 8 lines (average 3.5). Eight eyes had visual acuity worse than 5/10, attributed to posterior segment abnormalities, in particular macular edema, which is the main limiting factor of optimal visual recovery. Capsular opacification was the most frequent complication in the anterior segment. Endophthalmitis was described in one patient.

Conclusion: Visual results of cataract surgery depend on different uveitic entities and on posterior segment abnormalities. Results are generally successful when uveitis is not severe and the posterior segment can be carefully observed after cataract surgery. Extracapsular cataract extraction and posterior chamber implantation seem to be well tolerated if inflammation is perfectly under control before surgery.


INTRODUCTION

La cataracte est une complication fréquente des uvéites. Elle est favorisée à la fois par l'inflammation oculaire et par la corticothérapie. Elle est responsable d'une baisse d'acuité visuelle qui peut venir s'ajouter à des lésions préexistantes induites par l'uvéite. La prise en charge chirurgicale de ces cataractes a nettement évolué ces dernières années avec des résultats satisfaisants. L'exérèse du cristallin permet d'améliorer l'acuité visuelle en l'absence de lésions trop importantes du segment postérieur, mais également d'assurer une surveillance de la rétine. L'implantation d'une lentille intraoculaire, en présence d'antécédents d'uvéite, a longtemps été sujet à controverse. Actuellement elle semble retenue par la plupart des auteurs. Plusieurs études ont en effet montré l'efficacité de l'implantation en chambre postérieure et sa bonne tolérance chez les patients avec uvéites [1], [2], [3], [4], [5]. L'intervention chirurgicale doit cependant être réalisée en l'absence d'inflammation car les complications telles que l'hypertonie ou l'oedème maculaire, ne sont pas rares. Dans notre étude, nous exposons l'évolution de plusieurs patients présentant des uvéites d'étiologies diverses après extraction extracapsulaire (EEC) et implantation de chambre postérieure.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Nous avons étudié rétrospectivement 14 yeux de 13 patients, opérés entre décembre 1993 et avril 1997.

L'étiologie de l'uvéite était connue dans 8 cas, avec 3 patients présentant une cyclite hétérochromique de Fuchs, 2 patients une sarcoïdose, un patient une toxoplasmose oculaire, un patient une spondylarthrite ankylosante et un patient une rétinochoroïdopathie de Birdshot.

Le groupe étudié comporte 13 patients, 6 hommes et 7 femmes. L'âge moyen lors de l'intervention était de 48 ans (20 à 77 ans). Le temps moyen écoulé entre la première poussée d'uvéite et la chirurgie était de 60 mois (11 à 156 mois). Le délai moyen depuis la dernière poussée était de 8,3 mois (1 à 25 mois).

La prise en charge médicale périopératoire a consisté en une courte corticothérapie générale chez certains patients.

La procédure chirurgicale a associé une extraction extracapsulaire du cristallin et la mise en place d'un implant de chambre postérieure à chaque fois que cela a été réalisable. Deux techniques chirurgicales ont été utilisées : extracapsulaire manuelle et phacoémulsification. Tous les implants posés étaient en polyméthylméthacrylate (PMMA) avec pour certains adjonction d'un traitement de surface.

RÉSULTATS

Le Tableau Iindique les statuts pré et postopératoires des 14 yeux opérés. On comptait 10 yeux droits et 4 yeux gauches.

Certaines complications de l'inflammation ont été observées avant toute chirurgie :

  • 4 patients ont présenté une hypertonie oculaire. Le traitement médical a été efficace pour 3 d'entre eux et le dernier a dû bénéficier d'une trabéculectomie,
  • des synéchies iridocristalliniennes séquellaires ont été retrouvées chez 5 patients avec secclusion pupillaire dans 2 cas.

Parmi les complications de l'uvéite sur le segment postérieur avant toute chirurgie et dans les antécédents ophtalmologiques des patients, nous avons retrouvé :

  • 3 cas d'oedème maculaire cystoïde cliniquement visibles et confirmés par l'angiographie rétinienne,
  • 2 cas d'altérations de l'épithélium pigmentaire maculaire,
  • 1 cas d'oedème papillaire,
  • 1 cas de néovascularisation prérétinienne, réponse à une ischémie rétinienne sévère,
  • 1 cas de décollement de rétine simple.

Chez 7 patients, une corticothérapie générale aété nécessaire pour traiter les poussées inflammatoires oculaires. Un seul patient a reçu des immunosuppresseurs (cyclophosphamide, ciclosporine puis azathioprine).

Une corticothérapie periopératoire à visée préventive a été proposée dans 12 cas. Pour 6 d'entre eux, celle-ci a été instaurée avant la chirurgie et pour les 6 autres, elle n'a été donnée qu'en postopératoire. Deux patients n'ont pas reçu de corticoïdes. Le premier patient (cas n° 4) n'a pas observé la prescription médicale pour l'opération de son deuxième oeil et le second (cas n° 3) était déjà traité par immunosuppresseurs.

Une phacoémulsification avec implant de chambre postérieure a été réalisée chez 10 patients. L'un d'entre eux a été également opéré d'une trabéculectomie dans le même temps opératoire.

L'incision tunnélisée a été sclérale dans 6 cas et cornéenne dans 4 cas.

Quatre patients ont bénéficié d'une extraction extracapsulaire manuelle du cristallin. Trois d'entre eux ont reçu un implant de chambre postérieure.

Tous les implants intraoculaires insérés étaient en PMMA, 4 ayant reçu un traitement de surface (1 hépariné et 3 fluorés).

La durée moyenne du suivi postopératoire était de 14,5 mois (entre 2 et 42 mois).

L'acuité visuelle préopératoire variait de la perception lumineuse à 6/10 Tableau I. L'intervention a été proposée au patient présentant 6/10 en raison d'une photophobie sévère.

L'acuité visuelle postopératoire était comprise entre la perception lumineuse et 10/10.

En postopératoire, l'acuité visuelle s'est améliorée chez neuf patients soit 64 % des cas Tableau I. Cette amélioration a été en moyenne supérieure à trois lignes (de 1 à 8). La majorité des patients avec une acuité visuelle postopératoire inférieure à 2/10 présentait des altérations maculaires de l'épithélium pigmentaire ou un oedème maculaire cystoïde.

Les complications postopératoires précoces (trois premiers mois), ont été les suivantes : une forte réaction inflammatoire du segment antérieur avec tyndall à trois croix s'est déclarée au septième jour postopératoire chez le patient n° 4, et a été traitée par injections latérobulbaires de dexaméthasone (ce patient n'avait pas reçu de corticoïde par voie générale dans la période périopératoire) ; un patient a présenté une endophtalmie à un mois, traitée par antibiotiques intra-veineux et intra-vitréens (le germe responsable n'a pu être mis en évidence par les prélèvements vitréens) ; une hypertonie aiguë et transitoire s'est déclarée en postopératoire immédiat chez un autre ; l'oedème maculaire préexistant s'est aggravé cliniquement et angiographiquement chez 2 patients et une récidive est survenue en postopératoire chez le patient n° 6.

Les complications postopératoires plus tardives (après trois mois) ont été représentées par la survenue d'une cataracte secondaire dans cinq cas. Un décollement de rétine s'est constitué chez un patient nécessitant un cerclage avec cryoapplication puis vitrectomie-gaz. Ce même patient a constitué par la suite une membrane épimaculaire. Une seconde patiente a developpé une membrane épimaculaire.

L'uvéite a récidivé chez cinq patients.

DISCUSSION

Pendant longtemps la chirurgie du cristallin sur les yeux aux antécédents d'uvéite n'a été réservée qu'aux cataractes obturantes. La technique d'extraction intracapsulaire sans implantation étant souvent suivie de complications sévères (hypertonie, oedème maculaire, décollement de rétine), le résultat fonctionnel était décevant. Par la suite la lensectomie vitrectomie par la pars plana a été proposée dans le but de limiter les complications inflammatoires postopératoires [6]. Plus récemment, les progrès de la microchirurgie ont ouvert de nouvelles perspectives thérapeutiques avec la généralisation de l'extraction extracapsulaire du cristallin et l'implantation en chambre postérieure.

Foster et al. [1]ont ainsi publié en 1989 les résultats de leur étude rétrospective sur la chirurgie extracapsulaire de la cataracte chez les patients atteints d'uvéite, mettant ainsi en évidence l'amélioration du pronostic visuel chez les patients opérés. De plus, dans cette étude, les auteurs ont insisté sur la tolérance et le bénéfice apportés par l'implantation en chambre postérieure chez ces patients. L'acuité visuelle postopératoire était supérieure à 0,5 dans 87 % des cas (série de 32 yeux). Différentes études réalisées par la suite corroborent ces résultats [2], [3], [4], [5].

Dans notre étude, l'acuité visuelle s'est améliorée chez 9 patients soit 64 %. Six patients (42,8 %) avaient une acuité postopératoire supérieure ou égale à 0,5. Huit patients (57,2 %) avaient une acuité postopératoire inférieure à 0,5. Ces résultats en terme d'acuité visuelle semblent, malgré le faible nombre de cas inclus dans l'étude, inférieurs à ceux de la littérature. Ainsi, une étude japonaise récente retrouve un succès de l'ordre de 79 % [5]. Chung et al. [2]en 1990, rapportent des résultats similaires avec une acuité visuelle supérieure à 0,4 dans 86 % des cas. Une autre étude publiée en 1992 expose des résultats concordants aux précédents, avec une amélioration de l'acuité visuelle chez 82 % des patients après extraction extracapsulaire et implantation [3]. Dans notre étude, la plupart des patients n'ayant pas tiré un bénéfice en terme d'acuité visuelle de l'intervention, présentaient des altérations maculaires préexistantes sévères (5 cas soit 35,7 %). Certaines complications ont également compromis la récupération visuelle (endophtalmie, inflammations sévères, décollement de rétine).

De plus, il faut souligner que les résultats fonctionnels dépendent de l'étiologie [1], [2]. Après extraction extracapsulaire du cristallin dans les cyclites hétérochromiques de Fuchs compliquées de cataracte, le pronostic visuel varie selon les auteurs [7]. Certaines publications récentes montrent que ce pronostic est plutôt favorable [2], [4]. Dans notre série, les résultats visuels des 3 patients atteints de cyclite hétérochromique de Fuchs sont difficilement interprétables en raison des complications rétiniennes préexistantes ou ultérieures à la chirurgie des patients n° 7 et n° 12 Tableau I. Le patient n° 1 qui ne présentait aucune atteinte rétinienne, a récupéré une excellente acuité visuelle.

La chirurgie de la cataracte entraîne une rupture de la barrière hémato-aqueuse et une réaction inflammatoire du segment antérieur exposant à la survenue de certaines complications : hypertonie oculaire, synéchies entre l'iris et l'implant ou la capsule antérieure, uvéite chronique, oedème maculaire cystoïde [8]. Ces complications sont plus fréquentes dans les yeux aux antécédents d'uvéites motivant une prudence toute particulière.

Dans tous les cas, l'intervention doit être la moins traumatisante possible et conserver un plan capsulaire postérieur impliquant l'utilisation des techniques extracapsulaires.

La phacoémulsification est préférable à l'extraction extracapsulaire manuelle classique car elle induit une inflammation postopératoire significativement moins importante dans le premier mois suivant l'intervention [9]. L'existence de synéchies irido-cristalliniennes ne doit pas représenter un obstacle à cette chirurgie. En effet, l'utilisation de nouveaux écarteurs à iris permet de pratiquer actuellement la phacoémulsification dans de bonnes conditions ; la présence des synéchies ne faisant alors que rallonger l'intervention sans la compliquer. L'incision cornéenne respecte le plan conjonctival. Elle est recommandée lorsqu'une trabéculectomie est envisagée dans un second temps opératoire. Le lavage des masses, souvent rendu difficile par une dilatation médiocre ou la présence de synéchies irido-cristalliniennes, doit être soigneux et complet.

La correction de l'aphakie par implant intraoculaire a longtemps été controversée chez ces patients. Plusieurs études montrent qu'elle est en fait bien tolérée [1], [2], [3]. L'implantation doit être effectuée dans le sac capsulaire, évitant ainsi les contacts avec le corps ciliaire. La biocompatibilité du PMMA en fait le matériau de choix [10], [11]. Le traitement de surface par l'héparine ou le fluor augmente encore sa tolérance [12], [13], [14]. Le PMMA hépariné représente donc le matériau de référence dans ces cataractes à fort risque inflammatoire. Cependant, il ne permet pas la réalisation d'incision de taille réduite, source d'une moindre rupture de la barrière hémato-aqueuse et d'un astigmatisme réduit [15], [16]. D'après une étude récente, la réalisation d'une incision cornéenne permet une moindre rupture de la barrière hémato-aqueuse [17]. Ainsi, le matériau idéal devrait avoir à la fois une biocompatibilité comparable à celle du PMMA surfacé, et une souplesse à température ambiante permettant la réalisation d'une incision cornéenne de taille réduite. Les implants acryliques hydrophobes, structurellement proches du PMMA, autorisent la réalisation d'une incision de taille réduite et leur biocompatibilité est comparable à celle du PMMA surfacé dans les yeux sains [17], [18]. Des études complémentaires sont nécessaires afin de valider leur indication dans les yeux avec antécédents inflammatoires.

L'environnement médical périopératoire, joue également un rôle important. La chirurgie de la cataracte ne peut être envisagée que si l'inflammation est maîtrisée depuis au moins trois mois. L'utilisation de corticostéroïdes locaux ou généraux, voire de thérapeutiques immuno-suppressives dans les cas résistants peut être nécessaire. La collaboration entre ophtalmologistes et internistes est alors indispensable.

Un seul de nos patients a présenté une réaction inflammatoire précoce après l'intervention. Cette patiente n'avait pas pris les corticoïdes oraux qui lui avaient été prescrits. Il est intéressant de souligner que cette patiente déjà opérée d'un premier oeil, avait alors bénéficié d'une corticothérapie et n'avait pas souffert d'inflammation postopératoire. La corticothérapie périopératoire préventive permettrait donc de contrôler l'inflammation postopératoire.

Les complications les plus fréquentes rapportées dans la littérature sont représentées par l'oedème maculaire cystoïde, l'opacification de la capsule postérieure, les synéchies entre l'iris et l'implant, les récidives inflammatoires [8]. L'oedème maculaire constitue le risque majeur de baisse d'acuité visuelle.

Dans notre série, nous n'avons pas retrouvé l'incidence de l'oedème maculaire postopératoire décrite dans la littérature [1], [2], [3]. En effet, aucun patient n'a developpé un oedème maculaire de novo visible cliniquement. Deux patients ont nettement majoré un oedème préexistant, et un troisième dont l'oedème avait guéri avant la chirurgie a récidivé plusieurs mois après l'opération. Cependant des angiographies pré et postopératoires n'ont pas été réalisées de façon systématique chez tous nos patients et les étiologies d'uvéite de notre série ont une répartition différente de celles retrouvées dans la littérature.

L'opacification de la capsule postérieure s'est produite dans 5 de nos cas (35 %) : ce taux correspond à ceux déjà décrits (33 % ; 32,1 % ; 50 %) [5]. Une étude récente a retrouvé, en comparant des patients opérés de la cataracte avec et sans uvéite, une incidence de cataracte secondaire identique à âge égal [19]. Les auteurs en déduisent que l'incidence élevée de survenue de l'opacification capsulaire secondaire est corrélée à l'âge des patients et non à leurs antécédents inflammatoires.

Les rechutes inflammatoires sont survenues chez 5 patients soit 35 % des cas, taux similaire à ceux de la littérature [1], [2], [3].

Cette étude rétrospective présente donc les résultats de la chirurgie de la cataracte chez 14 yeux aux antécédents d'uvéites d'étiologies fort différentes. Ces résultats confortés par ceux de la littérature nous permettent de penser que la chirurgie de la cataracte des patients aux antécédents d'uvéites doit être encadrée d'un certain nombre de mesures (la cyclite hétérochromique de Fuchs doit rester à part en ce qui concerne les suites et le protocole périopératoire car cette uvéite torpide ne repond souvent pas à la corticothérapie).

Ces mesures sont les suivantes :

  • intervention après trois mois sans inflammation oculaire,
  • analyse préopératoire approfondie de la fonction maculaire : examen biomicroscopique, angiographie, voire SLO…
  • courte corticothérapie périopératoire : de l'ordre de 0,5 mg/kg/j de prednisone à débuter quelques jours avant l'intervention et à poursuivre en postopératoire en diminuant progressivement sur quelques jours,
  • bolus de méthylprednisolone en cas d'inflammation postopératoire importante,
  • contrôle angiographique à trois mois et un an afin de dépister et traiter le plus rapidement possible un oedème maculaire.

CONCLUSION

L'intervention extracapsulaire et plus particulièrement la phacoémulsification ont apporté un progrès dans la chirurgie de la cataracte sur yeux avec antécédents d'uvéite. Si le choix des techniques et leur réalisation tendent à devenir consensuels, il faut insister sur la prise en charge de ces patients. L'intervention ne doit être décidée qu'après trois mois sans inflammation oculaire. Le bilan préopératoire doit rechercher systématiquement une pathologie associée. Le bilan ophtalmologique doit être complet et évaluer l'état du pôle postérieur (échographie B, SLO) dont dépend le pronostic visuel. Une courte corticothérapie entourant le geste chirurgical est souhaitable. La mise en place d'un implant de chambre postérieure en PMMA est bien tolérée et semble apporter un bénéfice si l'inflammation a été bien controlée avant la chirugie. Les résultats visuels dépendent largement de l'étiologie de l'uvéite et de son retentissement sur le pôle postérieur.

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