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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 8  - octobre 2003
pp. 837-841
Doi : JFO-10-2003-26-8-0181-5512-101019-ART10
Rétinite nécrosante à Toxoplasma gondii
À propos d'un cas
 

S. Balayre [1], K. Gomez [1], A. Tribut [1], P. Dore [2], F. Gobert [1]
[1]  Service d'Ophtalmologie, CHU de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, BP 577, 86021 Poitiers.
[2]  Service de Pneumologie, CHR de La Rochelle, La Rochelle.

Tirés à part : S. Balayre [1] , à l'adresse ci-dessus.

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Rétinite nécrosante à Toxoplasma gondii

La choriorétinite toxoplasmique est une infection opportuniste fréquente parmi les immunodéprimés et les personnes âgées. Le diagnostic de choriorétinite toxoplasmique est basé sur les caractéristiques cliniques oculaires, associées à des tests sérologiques spécifiques. Cette pathologie peut parfois se présenter sous la forme d'une rétinite nécrosante au lieu de la lésion focale habituelle. Nous présentons le cas d'une patiente de 74 ans qui présente une vision brouillée depuis 3 mois. On note dans ses antécédents une infection tuberculeuse évoluant depuis quelques mois, ainsi qu'une agranulocytose induite par son traitement par la Rifadine ® . L'examen du fond d'oeil gauche révèle une importante nécrose rétinienne occupant tout le quadrant nasal, ainsi qu'une inflammation dense du vitré. Le diagnostic clinique de ces formes atypiques de toxoplasmose oculaire est primordial pour la mise en route rapide d'un traitement anti-parasitaire adapté. Dans le cas présenté, un syndrome de nécrose rétinienne aiguë à cytomégalovirus avait tout d'abord été évoqué. Mais le diagnostic est affirmé par détection du génome parasitaire par méthodes d'amplifications génomiques sur prélèvements de vitré qui confirme la présence de Toxoplasma gondii . La nécrose extensive de la rétine n'était pas hémorragique, mais elle s'est associée à un décollement de rétine. Une perte significative visuelle a accompagné l'infection. La toxoplasmose doit être considérée comme une cause de rétinite diffuse nécrosante chez les patients immunodéprimés et âgés. Au terme de ce cas clinique et de la revue de la littérature, on peut penser que les patients âgés seraient d'une part plus sensibles aux infections oculaires graves à toxoplasme de part la baisse de l'immunité à médiation cellulaire naturelle et du fait de leurs maladies chroniques sous-jacentes.

Abstract
Toxoplasma gondii and necrotizing retinitis: a case report

Toxoplasmic retinochoroiditis is an important opportunistic retinal infection in immunodeficiency and elderly patients. The diagnosis of toxoplasmic retinochoroiditis is based primarily on characteristic ocular findings, with supportive serological evidence. It may present as diffuse necrotizing retinitis instead of a focal lesion. We report the original case of a 74-year-old woman who presented with blurred vision in her left eye lasting 3 months. In her medical history, the patient described a tuberculous infection evolving for some months, as well as agranulocytosis treated with Rifadine ® .

Fundus examination revealed diffuse necrotizing retinitis, mainly at the nasal quadrant, with marked vitreitis in the left eye. Clinical recognition of atypical presentations is critical for timely antiparasitic drug therapy. This case initially was misdiagnosed as acute retinal necrosis syndrome. The correct diagnosis was confirmed by response to polymerase chain reaction studies of an intraocular specimen and histopathological analysis. The extensive necrotizing retinitis was nonhemorrhagic but associated with retinal detachment. Significant visual loss accompanied the infection. Toxoplasmosis should be considered as a cause of diffuse necrotizing retinitis in elderly and immunosuppressive patients. Older patients may be more susceptible to severe ocular Toxoplasma infections because of age-related decline in cell-mediated immunity and chronic underlying diseases.


Mots clés : Rétinite nécrosante , Toxoplasma gondii , analyse par PCR , immunodépression , personnes âgées

Keywords: Necrotizing retinis , Toxoplasma gondii , PCR analysis , immunodeficiency , elderly patients


INTRODUCTION

La toxoplasmose oculaire est une infection parasitaire récidivante bien connue, dont la gravité tient principalement à la localisation au pôle postérieur de foyers de choriorétinite réalisant un déficit fonctionnel majeur et définitif.

Ce n'est qu'en 1908 que C. Nicolle et L. Manceaux font la découverte du protozoaire Toxoplasma gondii à l'Institut Pasteur de Tunis. Au même moment A. Splendore, à Sao Paulo, trouve ce parasite à la suite de la mort de lapins de laboratoire [1].

La toxoplasmose oculaire est une maladie fréquente qui peut engager le pronostic visuel et qui représente la première étiologie infectieuse d'inflammation du segment postérieur de l'oeil. Le traitement curatif n'étant que peu ou pas efficace, seule la prophylaxie de la toxoplasmose chez la femme enceinte peut réduire sa fréquence.

Ce n'est qu'avec l'apparition du syndrome d'immunodéficience acquise et de patients immunodéprimés, notamment les patients greffés, que la notion de rétinite nécrosante toxoplasmique est apparue. Nous pourrons voir, au travers de ce cas clinique, une rétinite nécrosante à Toxoplasma gondii apparue à la suite d'une agranulocytose médicamenteuse chez une personne âgée, et nous discuterons de la fréquence de ces formes atypiques, des moyens diagnostiques et des nouvelles modalités thérapeutiques.

CAS CLINIQUE

Une patiente de 74 ans consulte devant une baisse d'acuité visuelle de l'oeil gauche évoluant depuis un mois. Dans ses antécédents, on retrouve une hospitalisation récente pour un syndrome de détresse respiratoire d'origine tuberculeuse traitée par quadrithérapie et ayant entraîné une agranulocytose à la Rifadine ® . Actuellement, la patiente présente une thrombopénie et une agranulocytose persistantes malgré l'arrêt de la Rifadine ® et donc probablement induites par une myélofibrose secondaire à la dissémination médullaire de sa tuberculose. Le statut sérologique VIH de la patiente est négatif.

L'examen ophtalmologique retrouve une acuité visuelle inférieure à 1/20 e et l'examen en lampe à fente montre une importante inflammation du segment antérieur avec un tyndall à deux croix, des précipités rétro-descémétiques en graisse de mouton et l'absence de synéchies. On ne retrouve pas d'hypertonie oculaire.

L'examen du fond d'oeil révèle une hyalite dense à trois croix rendant peu accessible le fond d'oeil. Cependant, on peut apercevoir un foyer de nécrose rétinienne en nasal de la papille, largement extensif faisant penser à une rétinite à cytomégalovirus. Une échographie en mode B ne montre aucun décollement de rétine.

Une vitrectomie postérieure avec prélèvement de vitré à visée diagnostic et injection intra-vitréenne de Cymevan ® (2 000 mm dans 0,05 ml) est réalisée en urgence après avoir réalisé un bilan à la recherche d'une infection à cytomégalovirus, herpès simplex virus, varicelle zona, syphilis, maladie de Lyme et candidose.

En postopératoire, le pôle postérieur est à plat, et une angiographie à la fluorescéine (fig. 1)montre un vaste foyer de nécrose rétinienne prenant deux quadrants en nasal de la papille, avec nécrose de l'épithélium pigmentaire dès les temps précoces et oedème maculaire dans les temps tardifs.

Dix jours plus tard, la patiente présente un décollement de rétine en nasal de la papille qui nécessite une deuxième intervention avec complément de vitrectomie, pelage de membrane et injection de silicone.

Les résultats sérologiques reviennent positifs à Toxoplasma gondii sur les prélèvement d'humeur aqueuse et de vitré par la méthode d'amplification génomique par PCR. Un traitement par Malocide ® et Adiazine ® est instauré, mais devant l'aggravation de son agranulocytose ce dernier est arrêté au bout de quelques jours. La seule restauration immunitaire permet la cicatrisation du foyer de nécrose en un mois (fig. 2). Actuellement, l'examen du segment antérieur est normal et le fond d'oeil montre un foyer pigmenté plan atrophique en nasal de la papille. Le champ visuel objective un vaste scotome nasal et temporal dépassant les limites de la nécrose, témoignant d'une neuropathie optique secondaire à l'atteinte toxoplasmique. L'ablation du silicone et une chirurgie de cataracte à un an permet de remonter l'acuité visuelle à 3/10 P14. La patiente ne présente alors aucun déficit immunitaire.

DISCUSSION

La choriorétinite toxoplasmique est une choriorétinite nécrosante due à un protozoaire ubiquitaire, Toxoplasma gondii . L'infestation peut être congénitale, très souvent latente et alors réactivée par l'immunosuppression, ou beaucoup plus rarement acquise et survenant chez les immunodéprimés. La distinction entre ces deux modalités repose sur la recherche de foyers rétiniens anciens témoins d'une infection congénitale, sur la sérologie qui met en évidence une augmentation des IgM spécifiques dans les atteintes récentes et sur le rapport de Desmond mesurant la charge immunitaire de l'humeur aqueuse.

La rétinochoroïdite toxoplasmique est la cause la plus fréquente de rétinite nécrosante focale. Elle se caractérise par une rétinite et une choroïdite secondaire souvent associée à une iridocyclite. Au fond d'oeil, on observe habituellement une ou plusieurs lésions blanches, isolées ou sur le bord d'une cicatrice ancienne, situées au niveau de la rétine, mais dont l'inflammation s'étend en général jusqu'à la choroïde. Le foyer frais est de couleur jaune, à bords flous, profond, et accompagné d'un trouble du vitré intense en regard de la lésion et d'une réaction dans la chambre antérieure de l'oeil. Le vitré est inflammatoire en regard de la lésion active, mais la hyalite peut être généralisée telle que le fond d'oeil devienne difficile à observer [2]. Les formes cliniques sont nombreuses : foyer frais isolé, foyer récent au contact d'une cicatrice pigmentée très évocatrice, foyers multiples, foyer maculaire avec une perte définitive de la vision, réaction vitréenne intense conduisant à une rétraction vitréo-rétinienne et au décollement de rétine [3], mais aussi, foyer juxtapapillaire avec papillite et souvent occlusion vasculaire évoluant pour son propre compte. On peut observer une vasculite rétinienne généralisée [4], une artériolite, une papillite, un oedème maculaire cystoïde, des néovaisseaux ou un décollement séreux rétinien. Les manifestations cliniques dépendent de la localisation du ou des foyers et de l'importance de la réaction vitréenne associée : myodésopsies, baisse brutale d'acuité visuelle si la macula est concernée et amputation du champ visuel, qui reflette une atteinte des voies visuelles depuis la rétine jusqu'au cortex occipital. En cas de doute diagnostique, l'angiographie peut être utile ; la mesure de la charge immunitaire de l'humeur aqueuse, rapport de Desmond (ou coefficient de Goldman-Witmer), est beaucoup moins contributive chez le sujet immunodéprimé que chez le sujet immunocompétent. Le diagnostic de certitude est donné par les études par amplification génomique des prélèvements d'humeur acqueuse et de vitré [5].

L'évolution se fait vers une cicatrice choriorétinienne atrophique de pigmentation variable.

Les récidives inflammatoires sont classiques. L'oeil adelphe est en général porteur de cicatrices rétinochoroïdiennes anciennes. Les séquelles visuelles proviennent de la présence de foyers ayant détruit la fovéola, de foyers juxta-papillaires à l'origine de déficits arciformes, de néovaisseaux sous-rétiniens centraux, d'occlusion artérielle ou veineuse ou de décollement de rétine à la suite d'une déchirure rétinienne ou de fibrose vitréenne.

L'immunosuppression favorise les infections opportunistes, les surinfections bactériennes ou virales, les métastases septiques au cours d'infections focales ou de septicémies.

Parmi les patients immunodéprimés, le tableau clinique peut être totalement différent, incluant notamment les atteintes bilatérales, multifocales, et surtout les nécroses rétiniennes extensives. Dans la majorité des cas, le diagnostic de nécrose rétinienne aiguë à Cytomégalovirus ou Varicelle-zona est posé et un traitement antiviral est instauré par argument de fréquence [6]. Le diagnostic de rétinite à Toxoplasme est redressé depuis la recherche systématique des agents infectieux par PCR sur les prélèvements de vitré ou d'humeur aqueuse [7]. Les patients les plus souvent atteints ont le syndrome d'immunodéficience acquise, un cancer hématologique, une connectivite, une aplasie post-greffe, un traitement immunosuppresseur en cours. Récemment, l'étude de Johnson et al. montre que les personnes âgées immunocompétentes peuvent présenter des formes fulminantes du fait de leur diminution naturelle de l'immunité à médiation cellulaire ou de leurs pathologies intercurrentes [8]. Dans le cas de notre patiente, la diminution de son immunité du fait de son âge a entraîné d'une part une réactivation tuberculeuse, et d'autre part, une toxoplasmose oculaire fulminante aggravée par une agranulocytose médicamenteuse interdisant tout traitement anti-parasitaire. D'autres études, notamment celle de Melamed [9], montrent la prédominance des rétinites extensives parmi une population de 530 patients âgés de plus de 60 ans. Benson et al . [10]tout comme Manners et al . [7], font la description de rétinites toxoplasmiques extensives et nécrosantes, simulant des nécroses rétiniennes virales ou des lymphomes, et diagnostiquées seulement après biopsies de rétine.

Le traitement antiparasitaire spécifique et précoce, très efficace, est un test thérapeutique dans certains cas litigieux. Classiquement, il associe pyriméthamine, sulfadiazine et acide folinique : 75 à 100 mg de pyriméthamine, puis 1 mg/kg/j et l00 mg/kg/j de sulfadiazine en surveillant les fonctions rénale et hématologique. Kishore et al. proposent un traitement par injection intra-vitréenne de clindamycine associée à du dexaméthasone et montrent son efficacité dans les cas de choriorétinites extensives [11]. Une corticothérapie par voie générale peut être instaurée dans les 48 heures dans le cas de foyers mettant en jeu le pronostic visuel. En cas d'allergie aux sulfamides, l'association pyriméthamine et clindamycine peut être utilisée. La voie sous-conjonctivale est utilisable pour la clindamycine et présente l'intérêt d'éviter les effets secondaires imputables aux traitements par voie générale [12], [13]. L'hydroxynaphtoquinone (Atovaquone ® ) a démontré une certaine efficacité dans la diminution du nombre de kystes de toxoplasmes chez la souris, et une étude multicentrique française montre son efficacité et une bonne tolérance dans le traitement des rétinochoroidites, mais ne prévient pas des récidives [14]. Ces traitements ne sont indiqués qu'en cas de lésions maculaires, juxta-papillaires ou d'inflammation majeure car la cicatrisation et la résolution de l'inflammation se font, dans la majorité des cas, spontanément en quelques semaines. Les rétinites extensives ou choriorétinites répondant mal aux traitements nécessitent parfois le maintien prolongé du traitement avec une posologie diminuée et une décroissance progressive. Parfois, et dans le cas de notre patiente, la restauration immunitaire seule a permis de stopper l'évolution de la maladie.

CONCLUSION

La rétinite extensive toxoplasmique avec nécrose rétinienne est un piège diagnostique fréquent, et de nombreuses erreurs diagnostiques sont faites dans ces rares cas. Le rendement de la PCR est excellent dans cette indication. La recherche d'une immunodépression est systématique. Le pronostic final est lié à la localisation initiale des foyers et à la rapidité de la prise en charge thérapeutique ; la restauration de l'immunité en cas d'intolérance au traitement permet de façon naturelle de stopper l'évolution de la maladie sans pour autant éviter les récidives. La corticothérapie sera discutée au cas par cas en fonction de l'intensité de l'inflammation et du niveau d'immunodépression. La toxoplasmose doit être considérée comme une cause de rétinite diffuse nécrosante parmi les patients immunodéprimés et âgés.

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