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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 4  - avril 2004
pp. 337-344
Doi : JFO-04-2004-27-4-0181-5512-101019-ART1
Rétinopathie du prématuré : résultats de l'examen du fond d'oeil chez 94 enfants à risque
 

F. Beby [1], C. Burillon [1], G. Putet [2], Ph. Denis [1]
[1]  Service d'Ophtalmologie, Pavillon C, Hôpital Édouard Herriot, Place d'Arsonval, 69437 Lyon cedex 03.
[2]  Service de Néonatologie et de Réanimation Néonatale, Hôpital Debrousse, Lyon.

Tirés à part : Ph. Denis [1]

[3]  , à l'adresse ci-dessus. E-mail :

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Rétinopathie du prématuré : résultats de l'examen du fond d'oeil chez 94 enfants à risque

Objectifs : Étudier l'incidence et la sévérité de la rétinopathie du prématuré chez des enfants nés avant la 32 e semaine de gestation ou pesant moins de 1 500 grammes à la naissance.

Patients et méthodes : Entre janvier et octobre 2002, un fond d'oeil a été réalisé à 5 semaines de vie chez des enfants nés avant 32 semaines de gestation ou de poids de naissance inférieur à 1 500 g. Le matériel d'examen utilisé pour le dépistage était l'ophtalmoscopie binoculaire indirecte avec lentille asphérique de 20 dioptries. La dilatation pupillaire était obtenue par 3 instillations de tropicamide réalisées à 15 minutes d'intervalle. Les lésions ont été classées selon la classification internationale de Calgary.

Résultats : Quatre-vingt-quatorze prématurés ont été examinés dont 47 garçons et 47 filles. L'âge gestationnel et le poids de naissance moyens étaient respectivement de 29 ± 2,3 semaines et 1 110 ± 340 g. Une rétinopathie a été dépistée chez 21 enfants soit 22,3 % des prématurés examinés. Le détail des stades évolutifs des lésions rencontrées était le suivant : une rétinopathie de stade 3, cinq rétinopathies de stade 2, quinze rétinopathies de stade 1. La maladie a cicatrisé spontanément dans tous les cas et aucun décollement de rétine n'a été constaté. Chez les prématurés nés avant la 26 e semaine, 57 % ont développé une rétinopathie. Si la fréquence de la rétinopathie s'est montrée plus élevée chez les enfants ayant bénéficié d'une supplémentation en oxygène (24,2 %) en comparaison aux enfants non suroxygénés (17,8 %), la fréquence de la maladie s'est avérée également importante chez les enfants présentant une pathologie cardiaque et chez les enfants transfusés en culots globulaires.

Conclusion : La rétinopathie du prématuré reste un problème d'actualité en France. L'incidence de la maladie dans cette étude apparaît similaire à celle signalée dans des études récentes. Outre les critères habituels de dépistage, il semble nécessaire de proposer un fond d'oeil systématique à tout prématuré transfusé ou atteint de cardiopathie.

Abstract
Retinopathy of prematurity. Results of fundus examination performed in 94 preterm infants

Purpose: The purpose of this study was to evaluate the incidence and severity of retinopathy of prematurity (ROP) in infants of birth weight less than 1.500g and/or under 32 weeks'gestation.

Methods: Ninety-four preterm infants were examined following the Royal College of Ophthalmologists guidelines and retinopathy was graded using the International Classification of ROP. Screening limits were 1 500g birth weight or 32 weeks'gestational age. Fundus examinations for ROP were performed at 5 weeks'chronological age from birth. Pupil dilation was obtained with instillation of 1% tropicamide three times at 15-minute intervals.

Results: The 94 infants examined for ROP had a median gestational age of 292.3 weeks and a median birth weight of 1 110340 g. ROP was diagnosed in 21 of 94 subjects (22.3%) by fundus examination. ROP stage 3 developed in one preterm infant, ROP stage 2 developed in five preterm infants, and ROP stage 1 developed in 15 preterm infants. No premature babies developed stage 4 or stage 5 ROP. The disease regressed spontaneously in all cases and none of the infants required cryo/laser therapy. In the most premature infants, 23–26 weeks'gestation, 57% developed ROP and one developed severe ROP (stage 3). No disease more posterior to peripheral zone 2 was observed. The incidence of ROP was higher in infants exposed to greater than 21% oxygen (24.2%) than in infants who did not receive oxygen (17.8%). Oxygen, blood transfusion, and cardiopathy appear to be associated with an increased incidence of retinopathy of prematurity.

Conclusions . ROP continues to be a common problem associated with prematurity in France. This study found a similar incidence of prethreshold ROP when compared to recent studies. The data showed that blood transfusion and cardiopathy may play a role in the development of ROP in premature infants.


Mots clés : Prématurité , rétinopathie , fond d'oeil , poids de naissance , âge gestationnel

Keywords: Retinopathy , prematurity , fundus examination , gestational age , birth weight


INTRODUCTION

Décrite pour la première fois par Terry en 1942 sous le terme générique de fibroplasie rétrolentale [1], la rétinopathie des prématurés se caractérise par la prolifération pathologique de capillaires anormaux et de cellules précurseurs du tissu mésenchymateux sur la périphérie rétinienne immature et avasculaire de certains prématurés. Cette maladie reste à ce jour d'actualité, compte tenu du perfectionnement des techniques de réanimation néonatale qui permet la prise en charge et la survie d'enfants de plus en plus immatures.

Si la cause essentielle de la maladie a été attribuée initialement à l'oxygène [2], la maladie est considérée actuellement comme multifactorielle [3]et sa pathogénie exacte reste incomplètement connue.

Ce travail décrit les résultats d'un dépistage systématique de la rétinopathie du prématuré effectué chez 94 prématurés nés avant 32 semaines ou de poids de naissance inférieur à 1 500 g.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Entre janvier et novembre 2002, un fond d'oeil a été réalisé chez tous les enfants prématurés du service de Néonatologie de l'Hôpital Debrousse à Lyon, nés avant 32 semaines de gestation ou dont le poids de naissance était inférieur à 1 500 g. L'appareil utilisé pour effectuer le fond d'oeil était l'ophtalmoscope binoculaire indirect Welch Allyn BIO 12 500 connecté à une source d'alimentation portative Welch Allyn N° 74365 (fig. 1). La dimension des spots lumineux utilisés était de 20 ou 50 mm en fonction de la dilatation pupillaire. La distance entre la source lumineuse (halogène de 4,65 V, 12 W) et la lentille d'examen était de 50 cm environ. Les lentilles d'examen utilisées furent les lentilles asphériques Nikon 20 D (diamètre de 48 mm, focale de 50 mm) et Nikon 28 D (diamètre de 38,3 mm, focale de 35,8 mm). La dilatation pupillaire était obtenue par l'instillation à 3 reprises de tropicamide à raison de 2 gouttes toutes les 15 minutes pendant 45 minutes.

Pratiqué de préférence après la prise du biberon, l'examen était effectué après instillation d'un collyre anesthésique local et mise en place d'un blépharostat de taille adaptée. L'aide d'une seconde personne permettait le maintien et l'orientation de la tête de l'enfant. L'examen était débuté en utilisant une faible luminosité et en s'aidant de la lentille de 28 dioptries afin d'obtenir une vision d'ensemble du fond d'oeil. Dans un second temps, l'utilisation de la lentille de 20 dioptries permettait, en augmentant la luminosité si nécessaire, d'examiner les détails de la périphérie rétinienne.

L'examen du fond d'oeil était effectué 5 semaines après la naissance. Lorsqu'une rétinopathie de stade 1 ou 2 était dépistée, l'examen était répété toutes les 2 semaines jusqu'à cicatrisation des lésions [4]. Lorsqu'une rétinopathie plus sévère était notée, le fond d'oeil était réalisé de façon hebdomadaire. Le résultat de l'examen du fond d'oeil était reporté sur un schéma en tenant compte de la classification internationale de Calgary établie en 1984 [5]. Le schéma récapitulatif rapportait le stade de gravité des lésions, le siège (en fonction des 3 zones définies dans la classification) et l'étendue des lésions (selon les quadrants horaires concernés).

RÉSULTATS

Aucun effet systémique consécutif à l'instillation du tropicamide n'a été rapporté par les équipes de soin. Chez 2 enfants, la mydriase est restée incomplète et ne permettait pas de voir l'extrême périphérie rétinienne dans sa totalité. Dans ces 2 cas, l'examen a été renouvelé 2 semaines plus tard dans les mêmes conditions.

Un examen du fond d'oeil a été pratiqué chez 94 prématurés, dont 47 garçons (50 %) et 47 filles (50 %). L'âge gestationnel et le poids de naissance moyens étaient respectivement de 28,8 ± 2,3 semaines et de 1 110 ± 340 g.

Une rétinopathie a été dépistée chez 21 enfants (11 garçons et 10 filles), soit 22,3 % des prématurés examinés. Le stade 1 (fig. 2)fut observé chez 15 enfants, le stade 2 (fig. 3)chez 5 enfants et le stade 3 a été retrouvé à une seule reprise. Dans un cas, la rétinopathie était unilatérale. Chez 5 enfants, les lésions furent observées avec des stades évolutifs différents entre les 2 yeux. Chez 20 enfants, les lésions, de siège temporal, étaient strictement localisées à l'intérieur de la zone III et s'étendaient au maximum sur 5 quadrants horaires contigus. Un enfant présentait une rétinopathie de stade 2 sur l'oeil gauche et de stade 3 sur l'oeil droit. À droite, la rétinopathie compliquée par une prolifération vitréo-rétinienne débutante, touchait la zone II et occupait 7 quadrants horaires contigus (rétine temporale et inférieure). Aucun décollement de rétine n'a été dépisté.

Le poids de naissance moyen des prématurés dépistés était de 1 110 ± 340 g avec des valeurs extrêmes de 460 g et 1 940 g. Aucune rétinopathie n'a été dépistée parmi les 12 enfants de poids de naissance supérieur à 1 500 g (enfants nés avant 32 semaines de gestation). Le tableau Imontre l'incidence de la rétinopathie en fonction du poids de naissance et la figure 4la répartition des rétinopathies en fonction du poids de naissance.

L'âge gestationnel moyen des enfants examinés était de 28,8 ± 2,3 semaines avec des valeurs minimale et maximale de 24 et 34 semaines respectivement. Parmi les enfants dépistés, 27 sont nés entre la 30 e et la 32 e semaine, 25 entre la 28 e et la 30 e semaine, 24 entre la 26 e et la 28 e semaine, enfin 7 avant la 26 e semaine de gestation. La figure 5montre la répartition des rétinopathies dépistées en fonction de l'âge gestationnel.

Une seule rétinopathie a été dépistée chez les 11 enfants nés après 32 semaines de gestation. Il s'agissait d'une rétinopathie de stade 1 chez un prématuré dont le poids de naissance était de 1 380 g. Parmi les 7 enfants nés avant la 26 e semaine d'aménorrhée, 4 ont développé une rétinopathie (tableau II).

Parmi les prématurés examinés, 67 ont nécessité une supplémentation en oxygène (administration d'oxygène en concentration supérieure à 21 %) devant une détresse respiratoire liée pour la plupart des cas à la maladie des membranes hyalines. La durée moyenne de la suroxygénation était de 260 heures, soit environ 11 jours. Chez ces enfants suroxygénés, 16 rétinopathies ont été retrouvées, soit un pourcentage de 23,9 %. Cette étude permet de noter que l'incidence de la maladie s'accroît avec la durée de la supplémentation en oxygène, pour atteindre 50,0 % chez les enfants suroxygénés pendant plus de 20 jours (tableau III). Inversement, parmi les 27 prématurés n'ayant jamais reçu de suroxygénation, 4 enfants ont développé une rétinopathie, soit 14,8 %.

Dans un grand nombre de cas, des corticoïdes ont été administrés à la mère avant la naissance devant une menace d'accouchement prématuré. La médication utilisée était le Célestène ® , administré sous la forme d'une cure de 2 jours. Cette administration anténatale de corticoïdes a été réalisée dans 66 cas (70,2 % des enfants étudiés). Parmi cette population d'enfants, 19 ont développé une rétinopathie des prématurés (28,8 %).

Une anémie profonde a nécessité la transfusion de culots globulaires sanguins chez 20 prématurés. Une rétinopathie a été dépistée chez 8 d'entre eux (40,0 %), dont 2 rétinopathies au stade 2 et une rétinopathie au stade 3 chez un garçon ayant reçu 8 culots globulaires.

Sur le plan cardiovasculaire, 24 enfants étaient porteurs d'une cardiopathie dont la plus fréquente était la persistance du canal artériel. Neuf rétinopathies ont été décelées dans cette population (37,5 %). La figure 6montre une large communication inter-ventriculaire chez un prématuré porteur d'une rétinopathie de stade 1 bilatérale.

Chez les enfants qui présentaient une rétinopathie au premier fond d'oeil de dépistage, 2 ont été perdus de vue. L'un présentait une rétinopathie de stade 2 après 8 semaines de suivi, l'autre n'a pas été revu alors que 2 examens successifs réalisés à 2 semaines d'intervalle confirmaient une rétinopathie de stade 1. La durée moyenne nécessaire à la cicatrisation des lésions était de 2,5 ± 1,2 semaines pour les rétinopathies de stade 1, et de 4,8 ± 2,2 semaines pour les rétinopathies de stade 2. L'enfant porteur d'une rétinopathie au stade 3 a bénéficié d'une surveillance hebdomadaire qui a permis de constater une cicatrisation spontanée des lésions en 12 semaines.

DISCUSSION

La première difficulté de l'examen du fond d'oeil chez le prématuré repose sur la médiocrité de la dilatation pupillaire. Si elle est excellente et rapide chez le jeune enfant en comparaison à l'adulte et au sujet âgé [6], la dilatation pupillaire est le plus souvent lente et incomplète (4 à 5 mm) chez l'enfant prématuré en raison de l'immaturité du muscle dilatateur de l'iris. La mydriase est d'ailleurs encore plus laborieuse en cas d'iris pigmenté [7]. Le choix du protocole de dilatation pupillaire devait tenir compte de la survenue fréquente d'effets systémiques avec l'utilisation de certains collyres mydriatiques. Des études prospectives menées à ce sujet montrent que les meilleures mydriases (dilatation pupillaire efficace et résistante à l'éclairage de l'ophtalmoscopie indirecte) sont obtenues avec l'utilisation de phényléphrine à 2,5 % en association soit avec le cyclopentolate à 0,5 % [6], [7], [8], soit en association avec le tropicamide à 0,5 % [7], [8], [9]. Cependant, la plupart des travaux montrent que l'instillation chez le prématuré de collyre contenant de la phényléphrine à 2,5 % utilisée seule ou en association s'accompagne d'une ascension significative de la tension artérielle (systolique et diastolique) et de la fréquence cardiaque [8], [10], [11]. Ces effets systémiques persistent même jusqu'à 25 minutes après une instillation de phényléphrine à 2,5 % et de tropicamide à 1 % [10]. Les effets systémiques liés à l'utilisation du cyclopentolate sont plus rares mais peuvent retentir sur l'état général du prématuré : augmentation significative de la tension artérielle [9], crises convulsives, mais aussi diminution de la sécrétion d'acide gastrique favorisant la survenue de gastro-entérites chez les enfants prématurés [12]. Il est montré qu'une mydriase obtenue avec l'atropine utilisée seule est d'aussi bonne qualité qu'avec la triple association phényléphrine, tropicamide et cyclopentolate [13]. Cependant, les nombreux effets secondaires ainsi que la durée de la mydriase qui perturbe le suivi neurologique font que l'utilisation de l'atropine a été écartée. Le choix du tropicamide dans l'élaboration du protocole de dilatation a reposé sur son inocuité chez le prématuré de faible poids de naissance lorsqu'il est employé seul à 0,5 % ou à 1 % [14]. Une étude ancienne montre même que chez le nouveau-né, la mydriase obtenue après instillation d'un collyre de tropicamide à 1 % est meilleure (5,3 mm) que celle obtenue avec un collyre de phényléphrine à 2,5 % (4,5 mm) ou avec un collyre de cyclopentolate à 1 % (5,0 mm) [15]. La mydriase est cependant de plus courte durée et résiste moins à l'éclairage prolongé de l'ophtalmoscopie indirecte [10], [14].

Cette étude montre que la rétinopathie du prématuré reste un problème d'actualité, compte tenu de la prise en charge dans les services de Néonatologie d'enfants de plus en plus immatures. Il est indiscutable, en effet, que les progrès techniques, réalisés ces 20 dernières années en réanimation infantile et en néonatologie, se sont accompagnés d'une amélioration significative en terme de survie des grands prématurés. Ainsi, une étude rétrospective australienne indique qu'entre 1987 et 1992, la survie des enfants nés avant 29 semaines de gestation est passée de 62,5 % à 75,9 %. Concernant le poids de naissance, Keith et Doyle annoncent que la survie des prématurés de poids de naissance inférieur à 1 000 g est passée de 34,5 % pour la période 1977-1984 à 53,7 % pour la période 1984-1992 [16].

Il semble, cependant, que l'incidence de la rétinopathie des prématurés soit restée stable durant les 20 dernières années. Plusieurs études montrent en effet que l'incidence de l'affection n'a pas augmenté de façon significative entre 1980 et 2000 malgré l'amélioration du taux de survie des grands prématurés [17], [18]. Rowlands et al . [19]dans une étude réalisée au Royaume-Uni annoncent même une diminution significative du nombre de rétinopathies dites sévères (stade 3 et plus) entre septembre 1989 et septembre 1998 malgré une diminution de l'âge gestationnel moyen et du poids de naissance moyen. Cette diminution est attribuée aux progrès des techniques de ventilation, mais aussi à l'usage de la corticothérapie anténatale et du surfactant.

L'incidence actuelle de la rétinopathie du prématuré tous stades confondus est imparfaitement connue. De plus, les statistiques publiées sont bien souvent difficilement comparables car les critères de sélection concernant le poids de naissance, l'âge gestationnel ou le stade de la maladie diffèrent selon les auteurs. Fledelius et al . [20]retrouvent 31,3 % de rétinopathies chez 201 prématurés examinés durant les années 1997 et 1998 ; Termote et al. [21]indiquent le chiffre de 21,3 %. Ces chiffres sont semblables au pourcentage retrouvé dans cette étude (22,3 %). Cependant, il convient d'ajouter que les chiffres annoncés dans la littérature sont issus de populations probablement non homogènes (proportion de grands prématurés, proportion d'enfants souffrant de détresse respiratoire…) et différentes en fonction du type de recrutement des services de Néonatologie.

Si l'incidence de la rétinopathie tous stades confondus est encore imparfaitement connue, l'incidence des formes graves est mieux établie et la plupart des auteurs publient des résultats concordants. Ainsi, Reynolds annonce 5 % de rétinopathies sévères pour la période 1980-2000 et pour des enfants de poids de naissances inférieurs à 1 250 g [22]. Raju et al. [23]trouvent 5,3 % de formes sévères sur 714 prématurés. Enfin, Saunders et al. [24]sur une étude prospective portant sur 4 099 prématurés de poids de naissance inférieur à 1 251 g mettent en évidence une différence significative concernant l'incidence de la rétinopathie chez les sujets de race blanche et de race noire avec des pourcentages respectifs de rétinopathies sévères de 7,4 % et 3,2 %. Il semble donc que les formes sévères représentent environ 5 % de l'ensemble des rétinopathies. Dans cette étude prospective, une seule forme dite sévère (stade 3) a été dépistée.

Le poids de naissance est considéré par certains comme étant un facteur de risque plus prédictif que l'âge gestationnel dont l'évaluation est quelquefois imprécise en particulier pour les nouveau-nés très immatures. D'après Kretzer et Hittner [25], il existe en périphérie rétinienne une zone avasculaire chez 80 % des prématurés nés avec un poids de naissance inférieur à 1 000 g. Flynn [26]évalue ce pourcentage à 50 %. Par ailleurs, Kretzer et Hittner évaluent le risque de rétinopathie à 1 % chez les nouveau-nés de poids de naissance supérieur à 1 500 g [25]. Dans ce travail, aucune rétinopathie n'a été dépistée chez les enfants nés avec un poids de naissance supérieur à 1 500 g et l'incidence de la maladie apparaît d'autant plus forte que le poids de naissance est faible. En effet, une rétinopathie a été dépistée chez un quart des prématurés de poids de naissance inférieur à 1 500 g, chez un tiers des prématurés de poids de naissance inférieur à 1 250 g et chez plus d'un prématuré sur deux de poids de naissance inférieur à 750 g. Ces résultats sont difficiles à comparer avec les données de la littérature car les chiffres annoncés apparaissent souvent discordants. Une étude réalisée en Nouvelle Zélande en 1986 sur 313 prématurés de poids de naissance inférieur à 1 500 g indiquait 21 % de rétinopathie [27]. Pour un poids de naissance inférieur à 1 000 g, Subhani etal. [28]annoncent 30 % de rétinopathie, Keith et Doyle [29]indiquent 35,8 % pour la période 1984-1992 tandis que Fledelius et al . [20]trouvent un chiffre de 52,9 % pour les années 1997 et 1998.

Le degré de prématurité apparaît comme un autre facteur déterminant, la fréquence de la maladie étant d'autant plus forte que la prématurité est importante. L'âge gestationnel conditionne, en effet, l'étendue de la surface avasculaire de la rétine au moment de l'accouchement. Foss et Kopelow [30]montrent à partir de résultats d'autopsies que la zone avasculaire existait toujours à la 24 e semaine d'âge conceptionnel, mais qu'elle n'est présente que chez 50 % des enfants à la 32 e semaine. Dans cette étude, une rétinopathie est dépistée chez 25,3 % des prématurés nés avant la 32 e semaine d'aménorrhée, chez 45,1 % des prématurés nés avant la 28 e semaine et chez 57,1 % des prématurés nés avant la 26 e semaine. Ces données sont concordantes avec les chiffres publiés dans la littérature. Ainsi, Todd et al. indiquent 55,8 % de rétinopathie chez les prématurés nés avant 29 semaines [31]et 65 % de rétinopathie chez les prématurés nés avant 26 semaines [32]. Fledelius et al. [20]trouvent 65,8 % de rétinopathies chez les prématurés d'âge gestationnel compris entre la 24 et la 26 e semaine, 36 % de rétinopathies chez les enfants nés à la 27 e et 28 e semaine, enfin 12,5 % pour ceux nés entre la 29 e et la 31 e semaine.

Si l'âge gestationnel et le degré de prématurité apparaissent comme deux facteurs déterminants, la suroxygénation administrée au prématuré lors du traitement des bronchodysplasies semble jouer un rôle primordial dans l'apparition et le développement de la maladie. Ce rôle a été prouvé dans les modèles expérimentaux réalisés chez la souris [33]ou chez le chien [34], [35]. Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer le rôle néfaste de l'oxygène sur la vascularisation rétinienne périphérique. La plus ancienne a été exposée par Hittner et Kretzer. D'après eux, l'oxygène en excès perturberait la vascularisation rétinienne par l'intermédiaire des cellules fusiformes de la périphérie rétinienne avasculaire [36]. Ces cellules mésenchymateuses provenant de la gaine de l'artère hyaloïde cheminent à partir de la 20 e semaine de gestation de la papille à la périphérie rétinienne dans la couche des fibres nerveuses et permettent la formation des vaisseaux rétiniens. En cas d'hyperoxie, les cellules fusiformes sont soumises à l'action de radicaux libres en provenance des vaisseaux choroïdiens (insensibles à l'oxygène). La souffrance des cellules fusiformes conduit à la création de jonctions intercellulaires en excès qui empêche la migration cellulaire et perturbe la vasoformation. Plus récemment, des travaux ont souligné le rôle d'un facteur de croissance stimulant les cellules de l'endothélium vasculaire : le VEGF ou « vascular endothelial growth factor » . Dans les conditions physiologiques, la synthèse du VEGF est stimulée par l'hypoxie [37]et inhibée par l'hyperoxie [38]. L'hypothèse formulée pour expliquer la maladie est la suivante : la rétinopathie se développerait en deux phases, hyperoxie-arrêt de la vascularisation puis hypoxie-vasoprolifération. La première phase est caractérisée par une hyperoxie liée à l'administration d'oxygène. Cette hyperoxie inhibe la synthèse du VEGF, ce qui a pour conséquence de stopper la vascularisation rétinienne [38]. La seconde phase est caractérisée par l'apparition progressive d'une hypoxie rétinienne consécutive à une pauvreté de la vascularisation rétinienne alors que le métabolisme rétinien augmente. Cette hypoxie s'accompagne d'une stimulation de VEGF tardive qui favorise l'apparition d'une vascularisation anarchique [17]. Le VEGF n'est pas le seul facteur de croissance impliqué dans la physiopathologie de l'affection. Ainsi, l'IGF-I ou « insuline-like growth factor » jouerait également un rôle dans le développement de la vascularisation rétinienne. Dans le modèle murin, Hellstrom et al . [39]prouvent qu'un déficit en IGF-I empêchait un développement normal de la vascularisation rétinienne malgré des taux normaux de VEGF. Concernant l'homme, la quantité d'IGF-I présente dans le liquide amniotique s'accroît entre le deuxième et le troisième trimestre de la vie intra-utérine. En cas de naissance prématurée, le foetus perd donc une importante source d'IGF-I. D'après Hellstrom et al . [39], les prématurés qui présentent de façon persistante un taux sérique faible d'IGF-I après la naissance auraient un risque majoré de développer la maladie. Par ailleurs, il est montré que des patients adultes ayant un déficit en IGF-I présentent une arborisation rétinienne significativement moins développée que celle des sujets normaux [40]. L'hormone de croissance aurait aussi un rôle aggravant dans la rétinopathie du prématuré. Le taux sérique de GH est en effet significativement supérieur chez les grands prématurés que chez les prématurés nés après la 28 e semaine d'aménorrhée [41]. Il est de plus prouvé que des taux sériques élevés de GH sont associés de façon significative avec l'apparition de rétinopathies sévères [41]. Une dernière hypothèse expliquant l'effet délétère de la suroxygénation repose sur l'effet vasoconstricteur périphérique de l'oxygène. Cet effet vasoconstricteur serait lié en grande partie à la sécrétion par les cellules endothéliales d'un puissant vasoconstricteur : l'endothéline-1. Higgins et al . [42]ont ainsi prouvé que l'hyperoxie augmentait l'expression d'endothéline-1 dans des cellules endothéliales extraites de rétine de bovin. En tenant compte de cet effet vasoconstricteur, la maladie pourrait s'expliquer par un arrêt brutal de l'hyperoxie après que l'enfant prématuré soit placé sous air ambiant dans un contexte de vasoconstriction périphérique réflexe entretenue lors de la suroxygénation. Toutefois, des travaux récents menés chez l'homme dans le cadre de l'étude STOP-ROP vont à l'encontre de cette hypothèse pathogénique, en concluant à une absence de diminution significative du taux de rétinopathie du prématuré chez les enfants qui avaient reçu une supplémentation en oxygène prolongée [43], [44].

Dans cette étude, l'incidence de la maladie apparaît supérieure chez les enfants suroxygénés ; mais, il semble de plus que la durée de la supplémentation en oxygène puisse également jouer un rôle favorisant dans la survenue de la rétinopathie. Les résultats montrent, en effet, qu'un enfant sur 6 suroxygéné pendant moins de 24 heures présente une rétinopathie contre 1 enfant sur 2 lorsque la suroxygénation était maintenue pendant 20 jours ou plus. Les données de la littérature à ce sujet sont contradictoires. Dans le modèle animal, il a été montré qu'une hyperoxie prolongée peut s'accompagner d'une diminution significative des lésions rétiniennes périphériques [45]. Les études cliniques menées chez l'homme n'ont pas confirmé ces travaux et vont même à contrario des résultats obtenus chez l'animal [44].

Pour certains auteurs, il existerait d'autres facteurs pouvant influencer l'évolution de la maladie : corticothérapie, transfusion sanguine, existence d'une cardiopathie.

Dans cette étude, 28,8 % des enfants nés après une corticothérapie anténatale ont présenté une rétinopathie. Cette constatation, qui suggère que la corticothérapie ne semble pas avoir un rôle protecteur vis-à-vis de l'apparition de la maladie, ne confirme pas les données de Higgins etal . [46]qui ont montré que la corticothérapie anténatale permettait de diminuer la sévérité de la maladie en abaissant significativement l'incidence des rétinopathies de stade 2 et plus. Cet effet bénéfique ne serait pas retrouvé avec l'utilisation d'une corticothérapie postnatale. Termote et al. [21]ont même montré que chez les prématurés qui avaient reçu des corticoïdes après la naissance, le risque d'apparition de rétinopathies graves était significativement augmenté. Il faut cependant signaler que la corticothérapie postnatale est utilisée dans la prise en charge des bronchodysplasies broncho-pulmonaires, maladies qui par ailleurs nécessitent une supplémentation en oxygène pouvant à elle seule favoriser l'apparition de la maladie. Chez l'animal, les données concernant la corticothérapie postnatale sont différentes. Des travaux menés sur le modèle murin ont en effet démontré qu'une corticothérapie administrée pendant la période de suroxygénation (FiO 2 75 %) permettait une réduction de la sévérité des lésions rétiniennes [47].

Dans cette étude, près de la moitié des prématurés transfusés en culots sanguins globulaires (8/20) ont développé une rétinopathie. Ce résultat laisse penser que la transfusion pourrait être un facteur de risque de la maladie. Le nombre d'enfant concernés est actuellement trop faible pour pouvoir conclure statistiquement. Une étude randomisée réalisée en 1999 (26 enfants transfusés, 24 enfants contrôles) chez des prématurés de poids de naissance inférieur à 1 251 g a conclu que la rétinopathie n'était significativement pas plus fréquente dans le groupe transfusé (83 % de rétinopathies) que dans le groupe contrôle (73 % de rétinopathies) [48]. En théorie, la transfusion sanguine aurait pour conséquence une augmentation de l'apport d'oxygène en périphérie rétinienne. En effet, l'apport au prématuré d'hémoglobine adulte déplace vers la gauche la courbe de dissociation de l'oxy-hémoglobine, favorisant ainsi une hyperoxygénation rétinienne néfaste [49].

Chez les prématurés qui souffraient d'une anomalie cardiaque, 9 rétinopathies ont été décelées (37,5 %). La plupart de ces enfants présentaient un canal artériel perméable. D'après certains auteurs, il semble que la présence d'un canal artériel perméable soit un facteur de risque au développement d'une rétinopathie du prématuré. Le mécanisme pourrait être celui du « vol » du flux sanguin qui retentit en amont sur le cerveau et sur la rétine en particulier [50].

La plupart des formes dépistées étaient des formes peu sévères qui ont cicatrisé spontanément en moins d'un mois. Il est donc intéressant de noter qu'un dépistage effectué après 8 semaines de vie aurait peu de chance de faire découvrir une rétinopathie de stade 1. Aucun décollement rétinien n'a été retrouvé et un seul enfant présentait une rétinopathie de stade 3 chez qui l'indication chirurgicale n'a pas été posée d'emblée compte tenu du caractère peu marqué et limité de la prolifération vitréo-rétinienne. Une surveillance étroite a d'ailleurs permis de constater une cicatrisation spontanément régressive des lésions. Le pourcentage des formes dites sévères est donc faible dans cette étude (1,1 %) en comparaison aux chiffres de la littérature. Ces formes étant rares, la poursuite à long terme de ce dépistage devrait permettre une estimation plus représentative de l'incidence des stades 3 à 5 de la maladie.

CONCLUSION

Ce travail décrit les résultats d'un dépistage de la rétinopathie du prématuré mené chez des enfants de poids de naissance inférieur à 1 500 g ou nés avant 32 semaines de gestation.

L'ophtalmoscopie binoculaire indirecte est une technique d'examen bien adaptée au dépistage de la rétinopathie du prématuré. Le tropicamide utilisé seul a permis une mydriase satisfaisante sans aucun effet secondaire.

La majorité des lésions dépistées étaient peu sévères et transitoires. Aucune rétinopathie n'a nécessité de prise en charge chirurgicale. Outre les critères habituels de dépistage, il semble nécessaire de proposer un examen du fond d'oeil systématique à tout prématuré transfusé ou atteint de cardiopathie.

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