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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° HS2  - juin 2005
pp. 17-24
Doi : JFO-06-2005-28-HS2-0181-5512-101019-200506344
Bilan en pratique
Glaucome débutant ou avancé
 

E. Sellem
[1] Centre Ophtalmologique Kléber, 50 Cours F. Roosevelt — 69006 Lyon.

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Bilan en pratique. Glaucome débutant ou avancé

Dans le cas d’un glaucome débutant ou avancé, le problème majeur n’est plus diagnostique, mais il est d’évaluer sa réponse au traitement. Outre l’interrogatoire du patient, le bilan comprend la mesure de l’acuité visuelle et de la pression intra-oculaire, l’examen du segment antérieur et de la papille, et enfin le relevé du champ visuel. Ce dernier examen reste le moins contestable, quoique subjectif, pour évaluer l’évolutivité d’un glaucome avéré. L’examen de la papille par stéréoscopie doit s’accompagner d’un dessin, au mieux d’une photographie. Enfin, trois analyseurs récents sont disponibles et en cours d’évaluation: HRT II, GDx, OCT-3. Selon les résultats (de la pression, du champ visuel, de la papille), le traitement sera modifié ou non, et/ou le bilan complété.

Abstract
Practical assessment. Early-stage or advanced glaucoma

In the case of early-stage or advanced glaucoma, the major problem is no longer diagnostic, but evaluating its response to treatment. Other than questioning the patient, assessment includes measuring visual acuity and intraocular pressure, examining the anterior segment and the optic disc, and finally an analysis of the visual field. This latter examination remains the least contestable, although subjective, in evaluating how a confirmed case of glaucoma is evolving. Examination of the optic disc using stereoscopy should include a drawing or, at best, a photograph. Finally, three recent analyzers are available and being evaluated: HRT II, GDx, OCT-3. Depending on the results (of intraocular pressure, the visual field and the optic disk), treatment can be modified and/or the assessment completed.


Mots clés : Glaucome , pression intra-oculaire , champ visuel , papille , analyseur

Keywords: Glaucoma , intraocular pressure , visual field , optic disk , analyzer


INTRODUCTION

Une fois le glaucome déclaré et traité, l’enjeu est de s’assurer de sa stabilisation ou non par le traitement [1] [2] [3] : vérifier la tolérance et l’observance de ce traitement, mesurer l’acuité visuelle, examiner le segment antérieur, mesurer la pression intra-oculaire (PIO), relever le champ visuel, observer la papille et les fibres optiques (fig. 1 et 2).

INTERROGER, MESURER

L’interrogatoire du patient s’intéresse d’abord aux signes fonctionnels qu’il peut ressentir (stabilité ou baisse de l’acuité visuelle, stabilité ou aggravation du champ visuel), puis à la tolérance et l’observance du traitement.

L’acuité visuelle doit ensuite être mesurée, même si c’est un très mauvais paramètre de surveillance du glaucome : elle permet de rechercher une éventuelle cataracte ou une DMLA associée, et peut-être finalement utile dans le glaucome très évolué.

L’observation du segment antérieur permet aussi de rechercher une cataracte, un syndrome pseudo-exfoliatif — pouvant n’apparaître que tardivement — et d’apprécier la profondeur de la chambre antérieure. Une gonioscopie doit être faite, non systématiquement, mais au moins tous les 2 ans : la profondeur de la chambre antérieure peut en effet se modifier avec l’âge, à cause de la croissance du cristallin, et un angle primitivement ouvert peut se fermer plusieurs années plus tard.

La mesure de la pression intra-oculaire (PIO) permet de vérifier l’effet tonométrique du traitement prescrit, en utilisant la même technique à la même heure. Il faut se fixer une PIO cible, à ré-évaluer tout au long de l’évolution de la maladie.

RELEVER LE CHAMP VISUEL

Le champ visuel doit également être relevé chaque fois avec le même appareil et le même programme, afin que les résultats soient comparables, en utilisant à ce stade une stratégie « blanc-blanc » puisque le glaucome est diagnostiqué [4]. Le FDT (Frequency Doubling Technology) n’est pas le meilleur appareil pour cette surveillance d’un glaucome avéré, en raison du nombre limité d’informations topographiques, tout au moins avec les appareils actuellement disponibles. Les programmes évaluant les 24° ou 30° centraux doivent être préférés : les programmes périphériques n’ont d’intérêt qu’au moment du diagnostic en cas de myopie forte, où un éventuel ressaut nasal peut être situé au-delà des 25°. Dans les formes très évoluées, avec un îlot central résiduel, un programme étudiant les 10° centraux est en revanche plus utile, plus précis et moins inutilement long chez des patients qui se fatiguent rapidement. Enfin, la réalisation d’un champ visuel binoculaire peut être précieux, en particulier pour apprécier l’aptitude à la conduite

Des programmes de seuil complets peuvent être utilisés, longs et fastidieux. Certains programmes sont dévolus depuis plusieurs années au glaucome, plus courts, grâce à la mise au point de différents algorithmes : le Fastpac, le SITA-Standard, le SITA-Fast pour l’appareil de Humphrey ; les programmes G1, G2, ou Top, pour l’Octopus

La qualité du relevé du champ visuel doit absolument être appréciée, et cette évaluation est aidée par la lecture des indices de fiabilité fournis sur le relevé: pertes de fixation, faux positifs et faux négatifs, fluctuations à court terme (en sachant que d’importantes fluctuations des réponses peuvent exister en bordure d’un scotome absolu, et ne traduisent alors pas forcément une mauvaise qualité de ce relevé).

ÉVALUER LA STABILITÉ DU CHAMP VISUEL

L’enjeu de la surveillance d’un patient glaucomateux est de vérifier si le champ visuel est stable ou s’aggrave. Toutes les informations inscrites sur le relevé doivent être considérées, non seulement les images des niveaux de gris, mais également les seuils fovéolaires, les indices de fiabilité, la durée de l’examen, les cartographies des déviations moyennes et individuelles, les moyennes de ces déviations, et éventuellement les courbes de Bebie (sur l’Octopus ou le Péristat, par exemple) (fig. 3). Pour faciliter leur comparaison dans le temps, plusieurs relevés successifs peuvent être représentés sur une même feuille, au détriment parfois de la lisibilité (fig. 4). Des programmes d’évaluation sont également disponibles, avec une interprétation statistique (fig. 5). L’équipe du Moorfields Eye Hospital de Londres a proposé le système Progressor où, sur une unique cartographie, de nombreux tracés successifs sont additionnés, permettant d’apprécier en chaque point du relevé la variation de sensibilité (par un code de couleurs) dans le temps [5](fig. 6). Enfin, le programme PeriData sur l’appareil de Humphrey, adapté pour Windows, rend également possible la synthèse de plusieurs relevés sur une seule cartographie (fig. 7). Quoi qu’il en soit, il faut toujours mettre en doute les résultats des champs visuels, dont le relevé est subjectif, même chez des patients fiables… (fig. 8).

L’ALTÉRATION ANATOMIQUE
Examiner et photographier la papille

L’examen du fond d’œil direct, indispensable, ne permet pas de visualiser correctement les fibres optiques, sauf parfois en lumière anérythre. La papille doit absolument être examinée en stéréoscopie (verre de contact de Goldmann, verre de Volk), et être a minima dessinée précisément (avec taille, coudures vasculaires, éventuel vaisseau circum-linéaire…) au moins lors du premier examen… et, au mieux, photographiée (fig. 9). L’examen [6] recherche une augmentation de la taille de l’excavation (repérée par un amincissement de l’anneau neuro-rétinien), une modification des coudures vasculaires, une hémorragie papillaire ou para-papillaire (de mauvais pronostic), l’exclusion d’un vaisseau circum-linéaire (confirmant l’amincissement de l’anneau neuro-rétinien) (fig. 10). La photographie des fibres optiques, essentielle pour étayer un diagnostic de glaucome débutant, n’a plus vraiment d’intérêt dans la surveillance d’un glaucome avéré.

Les analyseurs

Il existe aujourd’hui 3 types d’analyseurs de papille et/ou des fibres optiques : le HRT I ou II, le GDx et l’OCT 3, avec des programmes de suivi [7].

Le HRT (Heidelberg Retina tomograph), distribué par Sanotek, donne les valeurs moyennes de différents paramètres papillaires (surface du disque, épaisseur des fibres, pente de l’excavation…). Avec plusieurs examens dans le temps (3 au minimum), il est possible d’apprécier la perte en mm2 d’anneau rétinien (fig. 11). L’épaisseur de la couche des fibres optiques est calculée par extrapolation à partir d’un plan de référence.

Avec le GDx (Zeiss), seule l’épaisseur de la couche des fibres optiques est évaluée. Les résultats sont présentés avec un code coloré indiquant une perte plus ou moins importante des fibres optiques dans le champ rétinien péri-papillaire. Un graphique du déroulé de cette épaisseur est également donné, avec un intervalle de confiance dans lequel la courbe doit se trouver, et qui affecte une image en double bosse (cette épaisseur étant plus importante dans les champs rétiniens supérieur et inférieur). Le GDx peut également présenter sur une même feuille les relevés successifs avec des indications colorées sur les zones qui se sont aggravées, et de superposer également les tracés successifs de la courbe en double bosse (fig. 12).

Quant à l’OCT 3 (Opticien Coherence Tomography) de Zeiss, dont les programmes sont nombreux, il fournit entre autres également les chiffres des valeurs papillaires (surface de la papille, de l’anneau neuro-rétinien, volume de l’excavation…) et de l’épaisseur de la couche des fibres optiques (fig. 13). Tous ces analyseurs ont un intérêt potentiellement majeur pour l’évaluation des paramètres papillaires… mais peut-être plus encore pour l’évaluation de l’épaisseur de la couche des fibres optiques, dont l’étalement dans le champ rétinien devrait permettre d’être plus précis dans les mesures qu’au niveau de la papille. Ils préfigurent probablement, lorsqu’ils seront complètement reproductibles et très précis (une résolution de 3 microns est annoncée pour le futur OCT, alors qu’elle est de 8 microns actuellement sur l’OCT3 !), la mort programmée du relevé périmétrique dans la surveillance du glaucome avéré.

En pratique, ces examens sont à effectuer tous les six mois en cas de glaucome avéré apparemment stable ; tous les 3 ou 4 mois en cas de glaucome très évolué ou apparemment évolutif ; plus souvent encore si la PIO est mal contrôlée.

CONCLUSION

En cas de glaucome apparemment stable (PIO correctement abaissée, champ visuel et papille inchangés), le traitement est à renouveler ou éventuellement à modifier en cas d’intolérance médicamenteuse.

En cas de glaucome évolutif, dont l’aggravation s’accompagne d’une PIO trop forte, il faut alors renforcer l’abaissement pressionnel (complément médicamenteux, trabéculoplastie, chirurgie filtrante selon la réponse tonométrique). Mais si la PIO est « normalisée » (≪ 16 mmHg par exemple), il est alors impératif de confirmer l’aggravation périmétrique par un nouveau relevé (la fluctuation des champs visuels ne permet pas de conclure à une aggravation sur un seul tracé périmétrique). Il faut naturellement vérifier que la cornée n’est pas anormalement mince, et que la pression mesurée n’est pas alors plus élevée à l’intérieur de l’œil. Une gonioscopie est utile pour éliminer la possibilité de fermetures itératives de l’angle, en particulier à la faveur de la semi-mydriase nocturne. Le relevé d’une courbe nycthémérale de la PIO peut être précieuse pour repérer d’éventuelles pointes pressionnelles à l’origine d’une aggravation inexpliquée du champ visuel. L’interrogatoire du patient doit s’enquérir de la qualité de l’observance médicamenteuse. L’avis d’un interniste ou d’un cardiologue peut enfin s’imposer [8] si l’on suspecte des troubles de la perfusion oculaire (hypotension artérielle nocturne, à débusquer par un Holter).

L’ultime conclusion de ce chapitre n’est pas réjouissante. Même en l’absence de pathologie oculaire, nous savons que nous perdons tous, par les processus physiologique du vieillissement, de nombreuses cellules ganglionnaires : cette perte est estimée, après 50 ans, à environ 7 500 cellules par an [9]. Pour les glaucomes très évolués, chez des patients dont l’espérance de vie reste confortable, la dégradation du champ visuel peut se poursuivre à cause de ce seul phénomène physiologique, alors que l’agression glaucomateuse est stoppée. Lorsqu’un champ visuel misérable continue de se détériorer de consultation en consultation, alors que la PIO paraît correctement abaissée, faire la part des choses entre cette maladie qui évoluerait encore et la responsabilité des années qui passent, relève réellement d’une mission impossible.

Références

[1]
Bechetoille A. Les glaucomes. Volume 1. Angers : Japperenard ; 1997.
[2]
Hitchings RA, ed. European Glaucoma Guidelines, 2nd Edition. European Glaucoma Society. Savona — Italy : Dogma ; 2003
[3]
Sellem E. Glaucome primitif à angle ouvert. Editions Techniques. Encycl Méd Chir (Paris-France), Ophtalmologie, 21275 A10, 6-1990, 29 p.
[4]
Lieberman MF, Drake MV. Computerized Perimetry : a Simplified Guide. Thorofare : Slack, 1992.
[5]
Fitzke FW, Hitchings RA, Poinoosawmy D, McNaught Al, Crabb DP. Analysis of visual field progression in glaucoma. Br J Ophthalmol, 1996; 80: 40-8.
[6]
Varma R, Spaeth GL. The Optic Nerve in Glaucoma. Philadelphia : Lippincott ; 1993.
[7]
Schuman JS. Imaging in Glaucoma. Thorofare : Slacks; 1996.
[8]
Drance SM. Vascular risk factors and neuroprotection in Glaucoma. Update 1996. Amsterdam : Kugler ; 1997.
[9]
Kerrigan-Baumring LA, Quigley HA, et al. Number of ganglion cells in glaucoma eyes compared with threshold visual field tests in the same persons. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2000; 41: 7418.




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