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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 29, N° 1  - janvier 2006
pp. 20-23
Doi : JFO-01-2006-29-1-0181-5512-101019-200504226
Traumatismes oculaires perforants de l’enfant
Étude rétrospective de 57 cas
 

F. Beby [1], L. Kodjikian [2], O. Roche [3], D. Donate [1], N. Kouassi [1], C. Burillon [1], P. Denis [1]
[1] Service d’Ophtalmologie, Pavillon C, Hôpital Édouard Herriot, Lyon.
[2] Service d’Ophtalmologie, Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon.
[3] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Necker Enfants Malades, Paris.

Tirés à part : P. Denis,

[4] Clinique Ophtalmologique Universitaire, Pavillon C, Hôpital Édouard Herriot, place d’Arsonval, 69437 Lyon Cedex 03. philippe.denis@chu-lyon.fr

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Traumatismes oculaires perforants de l’enfant. Étude rétrospective de 57 cas

Objectifs : Le but de l’étude est d’étudier les caractéristiques épidémiologiques ainsi que les séquelles fonctionnelles des traumatismes perforants de l’enfant à partir d’une étude rétrospective de 57 cas.

Patients et méthodes : Nous avons examiné rétrospectivement les données cliniques et épidémiologiques concernant les enfants de moins de 14 ans qui ont été admis dans le service d’ophtalmologie de l’Hôpital Édouard Herriot à Lyon pour prise en charge d’une plaie oculaire perforante, entre janvier 1999 et décembre 2003.

Résultats : Cette étude rétrospective a porté sur 57 enfants âgés en moyenne de 6,8 ± 3,5 ans, dont 41 garçons et 16 filles. La prise en charge chirurgicale a été effectuée moins de 24 heures après l’accident pour 45 enfants sur 57. La plaie touchait l’œil droit dans 27 cas et l’œil gauche dans 30 cas. La plupart des accidents sont survenus au domicile de l’enfant avec des objets coupants ou pointus. La plaie était limitée à la cornée chez 41 enfants. L’examen initial notait une hernie de l’iris dans 21 cas, un hyphéma dans 15 cas, une issue vitréenne dans 14 cas, une atteinte cristallinienne dans 12 cas et une athalamie dans 11 cas. La durée moyenne du suivi clinique a été de 12 mois. La complication la plus fréquente à distance du traumatisme a été la cataracte traumatique, justifiant une seconde chirurgie chez 15 enfants. À la fin du suivi clinique, 27 enfants avaient récupéré une acuité visuelle de 5/10e ou plus.

Conclusion : La majorité des traumatismes oculaires perforants se sont produits au domicile, alors que l’enfant manipulait des objets coupants ou pointus. Si la prévention de ces accidents reste difficile, certaines mesures préventives (éducation, surveillance adaptée aux activités de l’enfant, rangement des objets coupants) doivent être prises pour tenter de diminuer le nombre de ces accidents à l’origine de nombreuses amblyopies unilatérales.

Abstract
Perforating ocular injuries in children: a retrospective study of 57 cases

Purpose: The purpose of this study was to investigate the current causes and outcomes of open eye injuries in children.

Patients and methods: We reviewed the hospital records of 57 patients under 14 years of age who were treated for open globe injuries at Edouard Herriot Hospital, Lyon, France, between January 1999 and December 2003.

Results: This review includes 57 patients: 41 males and 16 females. The mean age at admission was 6.8 ± 3.5 years. The injury involved the right eye in 27 cases and the left eye in 30 cases. Sharp or pointed objects accounted for the majority of injuries. The most common location for a perforating ocular injury to occur was at home. Wounds involved the cornea in 41 cases. There was iris hernia in 21 cases, hyphema in 15 cases, vitreous prolapse in 14 cases, lens damage in 12 cases, and shallow anterior chamber in 11 cases. The most frequent complication was traumatic cataract. Secondary lens removal was performed in 15 cases. Visual acuity was 0.5 or better in 27 of the 57 eyes, with a mean follow-up period of 12 months.

Conclusions: Perforating ocular injuries are a frequent cause of unilateral visual loss. The highest proportion of injuries occurred at home and sharp objects were the most frequent causative agents. More adequate adult supervision and educational measures are necessary in order to reduce the prevalence of these accidents.


Mots clés : Plaie perforante , traumatisme oculaire , enfant , France

Keywords: Open globe injury , ocular trauma , child , France


INTRODUCTION

Les traumatismes oculaires perforants de l’enfant entraînent fréquemment une baisse d’acuité visuelle de l’œil atteint [1]. Le but de cette étude est d’étudier les caractéristiques cliniques et épidémiologiques ainsi que les conséquences fonctionnelles de ces traumatismes, à partir d’une étude rétrospective portant sur 57 enfants opérés.

PATIENTS ET MÉTHODES

Nous avons réalisé une étude rétrospective sur une période de 5 ans, concernant les cas de traumatismes oculaires perforants survenus chez des enfants de moins de 14 ans et traités dans le service d’ophtalmologie de l’hôpital Édouard Herriot à Lyon entre janvier 1999 et décembre 2003. Nous avons relevé les circonstances de l’accident, les détails de l’examen clinique à l’admission, les complications à distance du traumatisme ainsi que la récupération visuelle à la fin du suivi clinique.

RÉSULTATS

L’étude rétrospective a porté sur 57 enfants dont 41 garçons et 16 filles (fig. 1). L’âge moyen des enfants à l’admission était de 6,8 ± 3,5 ans. Les enfants ont pour la plupart d’entre eux (45 sur 57) été conduits aux urgences le jour même de l’accident. Dans les autres cas, le retard de consultation a été au maximum de 3 jours. La prise en charge thérapeutique était la même dans tous les cas : suture de la plaie sous anesthésie générale avec double antibiothérapie intra-veineuse (fosfomycine 200 mg/kg/jour en trois perfusions veineuses lentes et pipéracilline 200 mg/kg/jour en trois perfusions veineuses lentes) associée à un traitement local antibiotique et anti-inflammatoire. La durée moyenne d’hospitalisation a été de 6,4 ± 2,4 jours. Les enfants ont été suivis pendant une période allant de 6 à 26 mois, avec une moyenne de 12,4 mois (écart-type de 3,6 mois).

La perforation était toujours unilatérale, touchant l’œil droit dans 27 cas et l’œil gauche dans 30 cas. La plaie était plus fréquemment cornéenne (41 cas) que sclérale (4 cas) ou cornéo-sclérale (12 cas), et passait par l’axe visuel chez 23 enfants. L’examen initial notait une hernie de l’iris chez plus d’un enfant sur trois (21 sur 57), un hyphéma dans 15 cas, une issue vitréenne dans 14 cas, une atteinte cristallinienne dans 12 cas et une athalamie dans 11 cas. Un corps étranger intraoculaire était présent dans 7 cas : fragment métallique (3 cas), cil (2 cas), fragment de bois (1 cas) et morceau de verre (1 cas). Une plaie palpébrale était associée à la plaie du globe chez deux enfants mais aucune section des voies lacrymales n’a été notée. L’objet à l’origine de la perforation oculaire a été identifié dans la plupart des cas : couteau ou ciseau (10 cas), branche d’arbre (8 cas), crayon ou stylo (7 cas), bris de verre (6 cas), fil de fer (6 cas), caillou (3 cas), fléchette (3 cas), jouet (3 cas), griffe de chat (2 cas), fourchette (2 cas), tire-bouchon (1 cas), tournevis (1 cas), porte-serviette (1 cas) et poignée de porte (1 cas). Dans 3 cas (dont 2 accidents de bicyclette), l’agent traumatisant n’a pas été clairement identifié. Pour 8 enfants, le traumatisme a été directement causé par un des membres de la famille. Dans 6 cas, il s’agissait d’un frère ou d’une sœur de l’enfant. Dans 2 autres cas, l’accident était secondaire à une dispute entre les parents : jet de fourchette dans un cas, verre jeté au sol pour un autre enfant.

La majorité des accidents sont survenus au domicile de l’enfant (32 cas). Plus rarement, le traumatisme s’est produit à la campagne (12 cas), sur la voie publique (4 cas), ou à l’école (3 cas). Pour 6 enfants, le lieu exact du traumatisme n’a pas pu être déterminé. L’incidence des accidents a été particulièrement forte le week-end (23 cas recensés) en comparaison aux autres jours de la semaine. D’autre part, l’étude de la répartition mensuelle du nombre d’accidents montre une forte proportion de traumatismes pour les mois de septembre à janvier (30 cas sur 57).

Pendant la période du suivi clinique, plus d’un enfant sur trois (21 sur 57) a dû être réopéré pour une complication survenue à distance de la chirurgie d’urgence. La chirurgie du cristallin cataracté a été le geste le plus fréquent (15 cas) avec un délai moyen de 3 semaines par rapport à l’accident. Parmi les 15 enfants opérés, huit d’entre eux n’ont pu être implantés en raison d’un traumatisme zonulaire ou d’une brèche capsulaire trop importante. Les autres chirurgies ont été plus rares : vitrectomie (2 cas), kératoplastie transfixiante (2 cas), trabéculectomie (1 cas) et chirurgie de décollement de rétine (1 cas). Nous avons dénombré au total 3 cas de décollement de rétine, mais chez 2 enfants la chirurgie n’a pas été pratiquée du fait d’une absence de perceptions lumineuses pour l’œil atteint. Par ailleurs, 2 enfants ont présenté une hypertonie oculaire ; chez l’un d’entre eux, la normalisation de la pression intra-oculaire a été obtenue sans recours à la chirurgie. Aucune éviscération ou énucléation n’a été pratiquée, malgré deux évolutions phtisiques avec perte fonctionnelle. La figure 2 montre l’acuité visuelle évaluée à l’admission ainsi que l’acuité visuelle relevée à la fin du suivi clinique. Parmi les 57 enfants suivis, 27 ont récupéré une acuité visuelle de 5/10e ou plus. La proportion d’enfant ayant récupéré cette acuité visuelle est respectivement de 20/37 et 7/20 chez les enfants opérés une seule fois et chez ceux réopérés secondairement d’une complication à distance du traumatisme. Pour 2 enfants, le traumatisme a conduit à une cécité unilatérale avec évolution phtisique.

DISCUSSION

Les traumatismes oculaires perforants sont une des grandes causes d’amblyopie unilatérale de l’enfant [1]. Ces accidents graves, dont l’incidence annuelle serait de 1,5 à 2 cas pour 100 000 habitants dans les pays développés [2], [3], représenteraient près de 20 % des consultations de traumatologie oculaire pédiatrique [4], [5], [6]. La prédominance masculine observée dans cette étude concorde avec les données de la littérature [7], [8], [9], [10], [11], suggérant le caractère plus turbulent des garçons, plus souvent engagés dans des activités à risque que les jeunes filles.

Si la plupart des objets contendants étaient des ustensiles tranchants ou pointus, les jouets n’ont été en cause que dans 3 cas. Ceci est probablement lié aux normes de sécurité visant à diminuer la dangerosité des jouets, en particulier lorsque ces derniers ne sont pas utilisés de façon adaptée. Il est toutefois intéressant de constater que les 3 cas d’accidents par jouets sont ici consécutifs à une utilisation inappropriée du jouet : avion miniature projeté en l’air, pistolet à ressort chargé avec un crayon, pétard lancé au visage.

Cette étude montre que le domicile a été le lieu de prédilection de ces traumatismes perforants, rejoignant les constatations de nombreux auteurs [12], [13], [14]. Parmi les accidents survenus sur la voie publique, nous n’avons relevé aucun cas de perforation oculaire chez des enfants présents à l’intérieur d’un véhicule accidenté. Ce résultat est probablement lié aux améliorations apportées en matière de sécurité routière (pare-brise feuilleté, siège enfant obligatoire, ceinture de sécurité) [1]. Dans les pays en voie de développement où le parc automobile est plus vieillissant, les accidents de la circulation semblent plus souvent impliqués [15]. Il est intéressant de souligner la rareté des traumatismes survenus à l’école, malgré l’utilisation fréquente d’objets potentiellement dangereux : stylos, crayons ou ciseaux par exemple. Cette constatation peut s’expliquer par une surveillance attentive des enfants par le personnel scolaire, mais aussi par l’aménagement des cours d’écoles et par l’utilisation de fournitures adaptées (stylos à grosses mines, ciseaux avec extrémités mousses) [13]. Concernant les activités sportives, aucun cas de traumatisme perforant n’a été recensé bien que le sport reste une des premières étiologies de contusion oculaire à globe fermé de l’enfant [16], [17], [18].

L’incidence plus élevée des accidents en fin de semaine peut s’expliquer par un relâchement des contraintes scolaires, par un accès plus facile à des ustensiles coupants ou tranchants destinés aux tâches ménagères ou au bricolage, et enfin par les sorties à la campagne favorisant les accidents par branche d’arbre ou par cailloux [13]. En fin d’année, le climat froid et les journées plus courtes contraignent probablement les enfants à rester à l’intérieur, augmentant l’incidence des traumatismes puisque l’étude montre que la majorité des accidents survient au domicile de l’enfant.

La complication la plus fréquente, mais aussi la plus rapide, a été l’opacification cristallinienne, posant des difficultés tant sur le plan opératoire (cicatrice mal consolidée, brèche capsulaire masquée, iris atone ou sectionné, zonulolyse, hypertonie oculaire) que sur le plan de la correction optique des enfants aphaques. Parmi les autres complications du traumatisme, nous avons noté 3 cas de décollement de rétine et 2 cas d’hypertonie oculaire. Dans la littérature, la fréquence du décollement rétinien et de l’hypertonie oculaire survenant après de tels traumatismes a été respectivement évaluée à 6 et 3 % [13], [14], [19]. Après un suivi moyen d’un an, la récupération visuelle relevée dans cette série semble similaire à celle observée dans d’autres pays développés [9], [13], [14]. Toutefois, il est délicat de comparer des populations qui ne peuvent être en tout point homogènes (âge moyen des enfants, délai de prise en charge, importance du traumatisme initial). Il est par exemple probable que la récupération visuelle est plus faible chez les plus jeunes enfants, en raison des difficultés opératoires et du risque d’amblyopie.

Au-delà du préjudice fonctionnel, ces accidents peuvent avoir des conséquences psychologiques chez l’enfant blessé (préjudice esthétique, moqueries des camarades, manque de confiance). Un accompagnement psychologique semble donc nécessaire, surtout pour les traumatismes majeurs avec perte fonctionnelle. Ces accidents sont enfin à l’origine d’un grand sentiment de culpabilité ressenti par les parents, mais aussi par la personne ayant blessé l’enfant, surtout lorsqu’il s’agit d’un membre de la famille. La prévention de ces accidents graves reste un problème difficile, compte tenu du fait que tout objet peut s’avérer potentiellement dangereux. Si une surveillance de tous les instants paraît plus illusoire que réaliste, il peut être utile de sensibiliser les enfants quant aux risques liés à la manipulation des ustensiles tranchants ou effilés. Nous pouvons par ailleurs conseiller la mise à l’écart systématique de tels objets de l’environnement de l’enfant.

CONCLUSIONS

Cette étude rétrospective reprend les caractéristiques cliniques et épidémiologiques de 57 traumatismes oculaires perforants survenus chez des enfants de moins de 14 ans. Plus de deux tiers des accidents ont impliqué des garçons et sont survenus au domicile de l’enfant alors que celui-ci manipulait un ustensile coupant ou pointu. La chirurgie a été effectuée dans la majorité des cas moins de 24 heures après l’accident. Après un suivi moyen de 1 an, un enfant sur trois a dû être réopéré d’une complication secondaire, la plus fréquente étant la cataracte traumatique. Au total, près de la moitié des enfants a récupéré une acuité visuelle corrigée supérieure ou égale à 5/10e. La poursuite de cette étude à plus long terme devrait permettre d’évaluer avec plus de précision l’impact fonctionnel de ces accidents par ailleurs souvent grevés de conséquences esthétiques ou psychologiques.

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