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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° HS1  - mai 2007
pp. 5-10
Doi : JFO-02-2007-30-HS1-0181-5512-101019-200702937
Épidémiologie et facteurs de risque de la DMLA
 

G. Chaine, C. Rohart
[1] Hôpital Avicenne, Université Paris XIII, Bobigny.

Tirés à part : G. Chaine

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Épidémiologie et facteurs de risque de la DMLA

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est, dans les pays industrialisés, la principale cause de malvoyance et de cécité. La prévalence des formes précoces asymptomatiques et des formes tardives, atrophique ou néovasculaire, croît avec l’âge. Ces formes tardives ont une prévalence de 7 % chez les sujets de plus de 75 ans. Les formes bilatérales sont fréquentes. Les facteurs de risque, en dehors de l’âge, sont d’origine génétique et environnementale. Parmi ceux-ci, le tabac est individualisé dans de nombreuses études, les facteurs cardio-vasculaires et la présence d’une cataracte jouent également un rôle.

Abstract
Epidemiology and risk factors for age related macular degeneration

Age macular degeneration (AMD) is a degenerative disease, the early stages are characterized by the development of drusen and/or areas of hyperpigmentation and hypopigmentation. In the later stages atrophy or growth of new vessels can occur. The early stages of the disease are, in general, asymptomatic. Later there may be considerable distortion of vision and complete loss of visual function in the cental area of vision.

Several prevalence studies have been conducted, prevalence is around 7% in the age group 75+. The genetic predisposition is one of the risk factors for AMD.

Amost avoidable or modifiable risk factors, smoking, lack of nutrients and antioxidants, cardiovascular disease and possibly cataract extraction, are important.


Mots clés : Incidence , prévalence , tabagisme , facteurs cardio-vasculaires , vieillissement

Keywords: Incidence , prevalence , smoking , cardiovascular factors , ageing


INTRODUCTION

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une affection rétinienne concernant la région maculaire, d’évolution progressive, débutant vers 55 ans ou plus tard, liée à de nombreux facteurs environnementaux et génétiques.

Les stades précoces sont caractérisés par une vision normale et la présence de drusen et/ou d’altération de l’épithélium pigmentaire dans la région maculaire, ils comportent un risque variable d’évolution vers un stade tardif.

Les stades tardifs sont caractérisés par une mauvaise acuité visuelle due à une atrophie géographique, une néovascularisation sous-rétinienne ou un décollement de l’épithélium pigmentaire.

Cette définition consensuelle est importante avant d’aborder l’épidémiologie proprement dite.

Comme la définition le mentionne, les stades précoces et les stades tardifs doivent être distingués, car leur retentissement fonctionnel est très différent, de même le risque d’évolution vers une forme tardive n’est pas le même pour tous les stades précoces. Trop souvent, les études présentent des chiffres globaux, tous stades de DMLA confondus, non interprétables, car laissant supposer qu’un tiers de la population âgée dans les pays industrialisés est atteint d’une affection cécitante dépourvue de thérapeutique active [1].

À l’exception d’une étude hollandaise, d’une étude européenne [1bis]bis et d’une étude française [40], la plupart des études publiées concernent des populations anglo-saxonnes, américaines ou australiennes dont la composition ethnique et les facteurs environnementaux sont vraisemblablement différents de ceux qui prévalent en France.

PRÉVALENCE

Les études de population menées aux États-Unis sont le National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) [2], la Framingham Eye Study (FES) [3], la Chesapeake Bay Watermen Study [4], la Beaver Dam Eye Study (BDES) [5], la Baltimore Eye Survey [6], en dehors des États-Unis, ce sont la Rotterdam Study [7] en Hollande, la Blue Mountains Eye Study (BMES) [8] en Australie, la Barbados Eye Study [9] et une étude en Italie [10].

Comme cela a été mentionné plus haut, les prévalences sont variables pour tous les types de DMLA, en raison des différentes définitions. Elles sont plus cohérentes pour les stades évolués de DMLA. Pour le BDES, la prévalence de stade évolué de DMLA est de 1,6 % de la population générale, une maculopathie exsudative est présente dans au moins un œil dans 2 % de cette population, et les formes atrophiques dans 0,6 %. La prévalence des stades tardifs de DMLA est de 7,1 % chez le sujet de plus de 75 ans [5]. La troisième étude de NHANES portant sur environ 40 000 personnes âgées de plus de 40 ans met en évidence une prévalence de 9,2 %, toute forme de DMLA confondue, soit 8,5 millions de personnes aux États-Unis, parmi elles, 417 000 ont une forme sévère de DMLA [2]. Dans la Rotterdam Study, la prévalence de la DMLA est légèrement inférieure à celle retrouvée dans la Beaver Dam Eye Study [7].

INCIDENCE

La Beaver Dam Eye Study étudie l’incidence cumulative sur 5 ans de développer les stades précoces et tardifs de DMLA dans une population de plus de 3 500 adultes, âgés entre 43 à 86 ans [11]. L’incidence des stades précoces croît de 3,9 % chez les sujets de 43 à 54 ans à 22,8 % chez les sujets de plus de 75 ans. L’incidence globale des formes tardives sur 5 ans est de 0,9 %. Les sujets de plus de 75 ans ont une incidence de 5,4 % de survenue de forme tardive. La BDES a étudié sur 5 ans, puis sur 10 ans l’incidence de survenue de formes sévères chez des sujets initialement atteints de formes précoces (petits drusen et/ou anomalies de l’épithélium pigmentaire) [12].

Les études d’incidence sont plus difficiles à réaliser que les études de prévalence, elles sont donc moins nombreuses. Les études de population de référence de grande taille suivies plusieurs années de suite, ou à un temps 0, puis un temps 0 + 5 ou + 10 ans sont nécessaires. S’agissant de population âgée, le nombre de sujets perdus de vue peut être important et risque de biaiser les résultats.

Incidence de la progression de la DMLA

À partir d’une population initiale de 5 924 personnes, 4 926 ont pu être incluses dans la première étude (baseline), 3 684 dans l’étude à 5 ans et 2 764 dans l’étude à 10 ans. Les perdus de vue sont les sujets les plus âgés et ceux dont l’état général est le plus précaire [12]. Plusieurs types d’informations peuvent être extraits de cette étude :

  • la progression des lésions : l’incidence des lésions d’atrophie géographique pure sur 10 ans est de 0,6 % (0,8 % pour le plus mauvais œil), une progression des lésions est présente dans 55,6 % des yeux. L’atrophie géographique n’existe pas avant 55 ans, les patients âgés de plus de 75 ans ont 9,8 fois plus de risque de développer une atrophie géographique que les sujets plus jeunes ;
  • l’incidence des lésions exsudatives sur 10 ans est de 0,9 % (1,4 % pour le plus mauvais œil), allant de 0,1 % chez les sujets de moins de 55 ans à 6,8 % chez les sujets de 75 ans ou plus ;
  • parmi les lésions précoces, la présence de drusen mous confluents comporte un risque beaucoup plus important d’évoluer vers une forme sévère (atrophie géographique ou forme exsudative) que la présence de drusen mous isolés ou de drusen durs.

Le risque de bilatéralisation

Les sujets atteints d’atrophie géographique unilatérale au moment de l’entrée dans l’étude ont un risque multiplié par 6,3 de développer une forme sévère atrophique du second œil par rapport aux sujets atteints uniquement d’une forme initiale précoce. Le risque est également accru pour les formes exsudatives unilatérales initialement. Les résultats à 5 ans de la BMES [13] et de la Rotterdam Study [14] sont comparables à ceux de la BDES, ces deux études mettent en évidence une plus grande prévalence chez les femmes par rapport aux hommes pour des formes exsudatives.

FACTEURS DE RISQUE

La physiopathologie de la DMLA est imparfaitement comprise, de même les possibilités thérapeutiques curatives sont actuellement limitées. La plupart des études épidémiologiques concernent les stades tardifs de la maladie. Les études d’incidence de survenue de DMLA chez des sujets initialement indemnes sont rares. La mise en évidence de facteurs de risque nécessite donc de très larges échantillons de population (Beaver Dam Eye Study : BDES - Blue Mountains Eye : BMES - Rotterdam Study : RS).

Les facteurs de risque peuvent être séparés en facteurs inévitables comprenant l’âge et certains facteurs d’origine génétique et les facteurs évitables comprenant les facteurs environnementaux.

Facteurs inévitables
Âge

Comme son nom l’indique, la DMLA est liée au processus de vieillissement. Même si les chiffres de prévalence de la DMLA varient selon la définition utilisée, il est évident que la probabilité de développer cette pathologie augmente considérablement avec l’âge. La prévalence est de 12,2 % chez les sujets de 55-64 ans, de 18,3 % chez les sujets de 65-74 ans et de 29,7 % chez les sujets de plus de 74 ans [15]. Ces pourcentages incluent des sujets atteints de stades précoces sans atteinte visuelle. La prévalence de sujets souffrants d’une forme sévère (exsudative ou atrophique) de DMLA responsable d’une diminution de l’acuité visuelle est de 7,8 % après 75 ans. Toutes les études montrent que la prévalence, l’incidence et la progression de toutes les formes DMLA augmentent rapidement avec le vieillissement. Dans la Watermen Study, la prévalence des formes modérées à avancées double à chaque décennie après 60 ans [4].

Antécédents familiaux - Facteurs génétiques

Les études de jumeaux et de parent au premier degré de sujets atteints mettent en évidence un risque accru certain de développer la maladie, suggérant une prédisposition génétique [16], [17]. Ce n’est cependant qu’au cours des cinq dernières années que des progrès importants ont été réalisés pour identifier des gènes éventuellement impliqués dans le processus pathologique. De très nombreux gènes candidats se sont révélés jouer un rôle dans le risque de transmission ou de survenue d’une DMLA. Le gène ABCR (adenosine triphosphate binding transporter protein) fut l’un des premiers identifiés. Une modification allélique de l’apoliproteine E, qui transporte les lipides et le cholestérol dans le système nerveux, est associée à la survenue d’accident cardio-vasculaire et à certaines rétinopathies héréditaires. Certaines études mettent en évidence un effet protecteur de l’allèle ε4 et un effet délétère du gène E2 [18] [19] [20], [40bis]bis.

Quatre publications en 2005 identifient un gène sur le chromosome I responsable de la production d’une protéine appelée « complement factor H » (CFH) dont la séquence d’acide aminé serait modifiée chez les sujets atteints. La CFH joue un rôle dans le contrôle du processus inflammatoire [21], [24].

D’autres travaux sont nécessaires pour clarifier le rôle de l’inflammation et de la CFH dans la survenue d’une DMLA. Néanmoins, les données actuelles suggèrent que les sujets ayant hérité d’un parent du gène CFH modifié auraient 2 à 4 fois plus de risque de développer la pathologie, si les deux parents transmettent le gène modifié, le risque est accru de 5 à 7 fois. Les modifications du gène CFH pourraient être responsables de 20 à 50 % du risque global de développer une DMLA. Une identification des personnes à risque pourrait être proposée dans les familles de sujets atteints. Les études portant sur les aspects génétiques de la DMLA soulignent l’intérêt de définir avec précision les différents phénotypes de la maladie, le rôle des mutations de certains gènes et le rôle des facteurs environne- mentaux.

Le sexe

Il n’y a pas d’évidence que les femmes soient plus atteintes que les hommes, en revanche, leur longévité accrue explique le plus grand nombre de femmes vues en consultation souffrant de DMLA. Il n’y a donc pas de risque accru chez les femmes. Cependant, la BDES et l’AREDS constatent une prévalence accrue chez les femmes pour les stades précoces de DMLA [15], [3], [11], [25].

Origine ethnique

À partir d’observations cliniques, les sujets caucasiens sont considérés comme plus à risque de développer une DMLA que les sujets d’origine africaine.

Les données récentes, issues d’études de population reposant sur des rétinophotos de sujets blancs et noirs, analysées de façon masquée par les mêmes lecteurs ont confirmé la plus grande prévalence des formes néovasculaires et atrophiques de DMLA chez les Blancs comparés aux Noirs. Pour la Baltimore Eye Survey, la DMLA est à l’origine de 30 % des cécités bilatérales chez les sujets blancs et de 0 % chez les sujets noirs [6]. Les études de population noire aux Barbades montrent que l’incidence de la DMLA est fréquente dans ces populations, mais moins fréquentes que dans des populations à prédominance blanche dans d’autres études [9]. Les populations d’origine hispanique, nombreuses aux États-Unis ont également une prévalence plus basse, des stades avancés de DMLA que les sujets non hispaniques [26], [27]. Il n’y a pas de données suffisantes pour apprécier la prévalence de la DMLA dans les populations asiatiques.

Facteurs oculaires

L’association de la DMLA avec une hypermétropie et une petite excavation papillaire a été évoquée, mais l’impact de ces facteurs n’est actuellement pas prouvé [28]. La couleur de l’iris a également été évoquée [29]. Les taux élevés de mélanine oculaire pourraient être protecteurs contre les lésions d’origine oxydative dues à la lumière, car la mélanine peut être considérée comme un capteur de radicaux libres et avoir une fonction anti-angiogénique. Cependant, jusqu’à présent, les données de la littérature n’apportent pas de conclusion sur la relation ente la couleur de l’iris et la DMLA [30].

Facteurs environnementaux et mode de vie
Tabagisme

La plupart des études épidémiologiques montrent une association positive forte entre les formes exsudatives et atrophiques de DMLA et le tabagisme. La Nurse Health Study démontre que les femmes qui fument plus d’un paquet de cigarettes par jour ont un risque relatif de 2,4, les femmes qui sont d’anciennes fumeuses ont un risque relatif de 2 de survenue de DMLA comparé aux femmes qui n’ont jamais fumé. Ces résultats sont valides quelle que soit la forme de DMLA [30] [31] [32].

Antioxydants, vitamines et minéraux

Les antioxydants (vitamine C, vitamine E et les caroténoïdes) interviendraient dans la survenue de la DMLA, en raison de leur rôle physiologique et de leur présence dans la rétine. La lutéine et la zéaxanthine en particulier sont associées au pigment maculaire. Les minéraux à l’état de trace, tels que le zinc, le seleniun, le cuivre et le manganèse sont également impliqués comme antioxydants dans la rétine. Les lésions des photorécepteurs rétiniens pourraient être dues à une photo-oxydation ou à peroxydation des lipides induits par les radicaux libres. Une supplémentation en antioxydants et en zinc diminue le risque de progression de la DMLA et de diminution de la vision selon l’AREDS [33]. Cette étude américaine randomisée (3 640 participants) a démontré que le zinc seul ou associé aux antioxydants réduit significativement le risque de développer une forme sévère de DMLA chez les sujets initialement atteints de forme de gravité moyenne. En revanche, leur rôle préventif sur l’incidence des formes précoces n’a pas été démontré. Si la formule de l’AREDS était prescrite pour les 8 millions d’individus à risque aux USA, l’étude montre que 300 000 personnes éviteraient au cours des 5 années suivantes une baisse sévère de la vision. Plusieurs études ont également démontré qu’un régime riche en fruits et légumes diminuait le risque de DMLA exsudative.

Facteurs cardio-vasculaires

Plusieurs études mettent en évidence une corrélation entre la DMLA, et la présence de plaque athéromateuse de la carotide, d’accident vasculaire cérébral ou d’accident cardio-vasculaire. L’interprétation de ces résultats est cependant délicate, car de nombreux facteurs de risque sont communs à la DMLA et au risque d’accident vasculaire cardiaque ou cérébral. Le rôle de l’hypertension artérielle (HTA) est difficile à mettre en évidence. Plusieurs études mettent en évidence un risque modérément augmenté de survenue de DMLA chez les patients hypertendus ou traités par des hypotenseurs [34] [35] [36] [37].

Facteurs divers

La consommation d’alcool ne semble pas entraîner un risque accru [38]. L’obésité, en particulier abdominale, semble liée à un risque accru, de façon symétrique, l’exercice physique plusieurs fois par semaine diminue ce risque [39]. Un taux élevé de cholestérol HDL est associé à un risque accru de DMLA pour la POLA Study [40] et la Rotterdam Study [41]. De même, la prise régulière de statine décroît ce risque, sans que l’on sache si cela est dû à leur rôle sur le cholestérol ou à un effet anti-inflammatoire ou antioxydant [42]. Les traitements hormonaux substitutifs pour la ménopause auraient également un faible rôle protecteur [43].

Cataracte

Le rôle protecteur du cristallin a été évoqué en 1918 par Van der Hoeve [44]. Il avait examiné 1 136 patients de plus de 60 ans et retrouvait deux fois plus de cataracte chez les patients n’ayant pas de DMLA que chez les patients en ayant une. Il avait aussi examiné 500 patients devant se faire opérer de cataracte et n’avait retrouvé de DMLA chez aucun d’entre eux. Quelques dizaines d’années plus tard, en 1994, Van der Schaft a réalisé une étude histologique sur 82 yeux pseudophaques en post mortem [45]. Il retrouvait une augmentation significative des lésions disciformes dans les yeux pseudophaques (8 %), par comparaison aux yeux phaques (0 %). Cependant, il n’y avait pas de différence significative concernant les autres formes de DMLA. D’autre part, cette étude ne retrouvait pas de corrélation entre l’ancienneté de la chirurgie de la cataracte et le stade des lésions de DMLA.

De nombreuses études ont évalué le risque d’aggravation des lésions de DMLA après chirurgie de la cataracte. Les données de la littérature sont contradictoires. Le rôle délétère de cette intervention sur les lésions de DMLA n’est pas prouvé à court terme, mais il semble qu’il existerait un risque à long terme (5 à 10 ans après la chirurgie).

Une autre étude publiée en 1996 retrouvait un risque de néovascularisation plus précoce après chirurgie de la cataracte. Pollack et al. [46] ont réalisé une étude prospective portant sur 47 yeux. Les auteurs retrouvaient un risque de néovascularisation 1 an après extraction extracapsulaire du cristallin à 19,1 %, ce qui est comparable au risque évolutif spontané à 3 ans dans l’étude de Holz [47]. En effet, Holz a étudié le risque d’évolution spontanée en l’absence de chirurgie de la cataracte en suivant 126 patients de façon prospective. Il retrouvait un risque de néovascularisation à 1 an à 6,4 % et de 17,95 % à 3 ans après 65 ans.

La Beaver Dam Eye Study [48] met en évidence une augmentation du risque de DMLA évoluée à 10 ans après chirurgie de la cataracte par comparaison au groupe non opéré. L’association entre la chirurgie de la cataracte et la progression des lésions de DMLA reste significative après appariement pour la tension artérielle, le tabagisme, la consommation d’alcool et la prise de vitamines au début de l’étude. Après 10 ans de suivi (2 764 patients), le risque relatif serait de 4 pour le développement de néovaisseaux et de 3 pour l’atrophie géographique pour les patients opérés. La présence d’une aphaquie ou d’une pseudophaquie à l’examen initial était associée à une plus grande incidence de DMLA avérée ou de progression de ces signes à 10 ans vers une DMLA atrophique ou exsudative. En revanche, la chirurgie de la cataracte pendant la période de suivi n’affectait pas le devenir de la DMLA (les yeux opérés dans les cinq premières années de l’étude n’avaient pas évolué vers une forme sévère). L’aggravation des lésions de DMLA liée à la chirurgie surviendrait donc à long terme.

D’autre part, d’après les résultats de cette étude, il semble que la présence d’une cataracte soit associée à une augmentation faible du risque d’avoir des précurseurs de DMLA, ce qui pourrait suggérer l’existence d’un mécanisme commun de vieillissement de l’œil pouvant aboutir à une cataracte et une DMLA.

D’autres études mettent en évidence des résultats différents avec une absence de corrélation entre la chirurgie de la cataracte et l’évolution des lésions de DMLA.

La Blue Montains Study [49], qui est une étude épidémiologique australienne concernant 3 654 patients âgés de plus de 49 ans, ne retrouve pas de différence significative après ajustement pour l’âge, le sexe et le tabagisme en ce qui concerne la prévalence des lésions de DMLA entre les sujets phaques et pseudophaques à 5 ans.

Les résultats de la Rotterdam Study [50] vont dans le même sens, les auteurs ne retrouvent pas non plus de relation entre la chirurgie de la cataracte et la prévalence de la DMLA.

Les données de la littérature sont donc contradictoires en ce qui concerne l’évolution des lésions de DMLA après chirurgie de la cataracte. D’après la littérature, il ne semble pas y avoir d’aggravation des lésions à court terme. Récemment, la Beaver Dam Eye Study (qui est l’étude ayant le plus de recul), laisse à penser que cette aggravation ne surviendrait qu’à très long terme.

CONCLUSION

La DMLA est une pathologie d’origine multifactorielle, certaines mesures préventives semblent efficaces (arrêt du tabac, alimentation riche en oméga 3 et en légumes), les thérapeutiques curatives sont balbutiantes. Les travaux en cours sur l’origine génétique de cette pathologie associées à une définition précise des phénotypes permettront vraisemblablement de mieux définir les populations à risque.

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