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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 32, N° 4  - juin 2003
pp. 329-337
Doi : JGYN-06-2003-32-4-0368-2315-101019-ART5
Biomécanique de la réparation et résistance des tissus biologiques dans les cures de prolapsus : pourquoi utiliser des prothèses ?
 
Masson
Tirés à part :
M.Cosson[3] , à l'adresse ci-dessus.

[3] E-mail :m-cosson@chru-lille.fr

 

Introduction. Nous nous contenterons de rapporter les données de la littérature et d'études personnelles concernant les seuls tissus biologiques autologues.

Matériel et méthodes. Nous aborderons dans un premier temps le principal de ces mécanisme qui est celui de la cicatrisation des tissus pelviens après un bref rappel concernant la constitution de ces tissus et leur conséquence en terme de solidité et d'élasticité. Nous nous intéresserons ensuite aux différents composants intervenant dans les cures chirurgicales de troubles de la statique pelvienne, c'est-à-dire les ligaments pelviens pré-vertébral, pectinés, sacro-épineux et arcs tendineux du fascia pelvien, d'une part et les tissus vaginaux d'autre part. Nous rapportons le résultats de test de résistance des ligaments pelviens réalisés sur 29 cadavres. Pour les tissus vaginaux, nos mesures étaient effectuées à partir de deux prélèvements de tissu vaginaux de 2 cm sur deux réalisés au cours d'intervention de cure de prolapsus par voie vaginale chez 20 femmes ménopausées. Les courbes de pression et de traction étaient enregistrées jusqu'au seuil de rupture.

Résultats. Il existe une grande variabilité dans les mesures de résistances maximales à la rupture des ligaments. Les valeurs minimales obtenues sont de l'ordre de 22 newtons, et de l'ordre de 200 newtons pour les valeurs maximales. Nous avons mis en évidence une grande disparité de résultats d'une patiente à l'autre, d'un ligament à l'autre et même d'un côté à l'autre pour les ligaments paires chez une même patiente. Le ligament pré-vertébral est en moyenne plus résistant. Le ligament pectiné est significativement plus résistant que les ligaments sacro-épineux et que les arcs tendineux du fascia pelvien. Il existe bien un lien significatif entre l'appréciation subjective de la qualité ligamentaire et les mesures objectives de résistance. Pour les tissus vaginaux, il existe une grande variabilité dans les mesures de résistances maximales à la rupture des prélèvements vaginaux. Les valeurs obtenues en traction minimales obtenues sont de l'ordre de 12 newtons, et de l'ordre de 76 newtons pour les valeurs maximales. Les valeurs en flexion évoluent entre 14 et 130 newtons.

Conclusion. Les résultats que nous avons rapportés tout au long de cette étude illustrent la défaillance des tissus pelvien dans la survenue des troubles de la statique pelvienne. Prisent individuellement la résistance maximale des ligaments pelviens à la rupture est très variables d'un sujet à l'autre, d'un ligament à l'autre, et même d'un côté à l'autre chez un même sujet. Les ligaments pelviens sur lesquels la plupart des techniques chirurgicales de cure de prolapsus se reposent pour assurer une suspension solide des montages sont de résistance modérée et très variable d'une patiente à l'autre. L'analyse des propriétés mécaniques des tissus vaginaux dans les troubles de la statique pelvienne retrouve également une grande variabilité de leur résistance et illustre que si ces tissus présentent encore une certaine résistance à la dissociation lors de l'application de charge ils sont nettement moins résistants en ce qui concerne la traction effectuée par un fil chirurgical. Ces données devraient nous amener à nous interroger sur le bien-fondé des montages chirurgicaux classiques.

Prolapsus , Tissus conjonctifs , Biomécanique , Ligaments pelviens , Tissus vaginaux

Biomechanics of stress distribution and resistance of biological tissues: why use prostheses for the cure of genital prolapse?

Background. Solidity and elasticity are the two main biomechanical properties of pelvic tissues involved in surgical cure of genital prolapse-prevertebral, pectinate, and sacrospinal ligaments, tendinous arcs of the pelvic fascia, vaginal tissue. We report data in the literature and personal studies concerning these autologous biological tissues.

Material and methods. The resistance of pelvic tissues was tested on 29 cadavers. Measurements were also made on two 2-cm samples of vaginal tissue obtained during vaginal route surgery for prolapse cure in 20 menopaused women. Stress tests were conducted to determine resistance and level of rupture.

Results. There was a wide variability in ligament resistance, ranging from a minimum of 22 Newtons to a maximum to the order of 200 Newtons. Results varied greatly from one woman to another and also between the two sides in the same woman. The prevertebral ligament exhibited the greatest resistance. The pectinate ligament was significantly more resistant than the sacrospinal ligaments and the tendinous arcs of the pelvic fascia. There was a significant relationship between the subjective assessment of ligament quality and objective measurements of resistance. For vaginal tissues, resistance varied greatly from 12 Newtons to a maximum to the order of 76 Newtons. Flexion values ranged from 14 to 130 Newtons.

Conclusion. Our findings illustrate pelvic tissue failure observed in patients with genital prolapse. Individual maximal resistance of the pelvic ligaments is vary variable, between ligaments and between subjects, and even between sides in a given subject. Pelvic ligaments used for cure of genital prolapse are moderately resistant with wide interindividual variability. The mechanical properties of vaginal tissue are also very variable, illustrating why these tissues may exhibit a certain resistance against dissociation when exposed to loading but much less resistance when exposed to traction by a surgical suture. These findings suggest a revision of classical surgical procedures.

Prolapse , Connective tissue , Biomechanics , Pelvic ligaments , Vaginal tissue

De nombreuses controverses existent concernant les mécanismes de survenue des troubles de la statique pelvienne. Nous avons préféré dans cet exposé nous affranchir de ces explications parfois confuses ou peu convaincantes afin de nous concentrer sur les données concernant les mécanismes de réparation de ces troubles de la statique pelvienne envisagés sur le plan de la biomécanique. Dans ce travail, nous nous contenterons donc de rapporter les données de la littérature et d'études personnelles concernant les seuls tissus biologiques autologues. Nous aborderons dans un premier temps le mécanisme de la cicatrisation des tissus pelviens après un bref rappel concernant la constitution de ces tissus et leur conséquence en terme de solidité et d'élasticité. Nous étudierons ensuite les différents composants intervenant dans les cures chirurgicales de troubles de la statique pelvienne c'est à dire les ligaments pelviens d'une part et les tissus vaginaux d'autre part.

Mécanismes de réparation des tissus pelviens

Nous ferons dans un premier temps un bref rappel de la constitution des tissus pelviens de l'homme et de leurs propriétés avant de discuter les arguments en faveur d'une altération des tissus conjonctifs dans l'apparition des hernies de l'aine ou dans les troubles de la statique pelvienne.

Rappel histologique
Collagène et élastine

Les propriétés mécaniques des tissus conjonctifs humains dépendent principalement de la proportion relative des différents types de collagène et d'élastine dans leur constitution. In vivo l'élastine est naturellement en tension, cette molécule inerte et très stable, persiste dans les tissus durant toute la vie. Ses longues molécules flexibles sont organisées en réseau en trois dimension et sa configuration moléculaire change avec les forces qu'elle subie.

Le collagène existe sous de très nombreuses formes dans le corps humain. Il est considéré comme le « ciment » du corps humain. Représentant 30 % du total des protéines du corps humain « il possède la solidité du cuir et l'adhérence de la colle » [1]. L'association à l'élastine permet d'obtenir une élasticité des tissus en plus de leur solidité. Les fibres du collagène s'orientent en fonction des forces dans les tissus. Le collagène lui même est une protéine produite par les fibroblastes qui est assemblé en fibres comme dans la fabrication d'une corde. Il existe des ponts entre chaînes et fibrilles par l'intermédiaire d'hydroxylysine et hydroxyproline dont l'importance est majeure en terme de résistance de ces chaînes.

On distingue deux types principaux de collagène [2]

  • le collagène de type I : 2 chaînes alpha 1 et une alpha 2. Ce collagène est résistant et habituellement organisé en longues fibres retrouvées dans de nombreux tissus comme les ligaments, fascia et tendons ;
  • le collagène de type III : trimère de trois chaînes de type alpha 1. Il forme des fibres plus courtes et moins structurées. Il est plus sensible à une dégradation par les collagénases. Il est généralement associé au type I, et plus fréquemment retrouvé dans certains tissus présentant des propriétés de flexibilité importantes comme la peau, l'aorte, les poumons, l'utérus, les ligaments ou les fascias. La proportion des différents types de collagène permet ainsi de s'adapter à différentes contraintes de force ou d'élasticité.

Les propriétés mécaniques des tissus varient également avec l'organisation des fibres, des cellules et de la substance de base.

La structure la plus simple est constituée de fibres parallèles comme dans les tendons ou les ligaments. Les réseaux en deux ou trois dimensions de la peau sont plus complexes, comme ceux constituant les structures des vaisseaux sanguins, de la muqueuse intestinale ou encore des organes génitaux féminins.

Les structures devant transmettre des tensions sont organisées en faisceaux de fibres parallèles comme pour les tendons. Les ligaments ont une structure proche mais avec des fibres de collagène parfois moins régulières, différents faisceaux pouvant être mis en jeu en fonction des différents modes de fonctionnement du ligament. La plupart des ligaments sont constitués exclusivement de fibres de collagène sans élastine associée. Des fibres parallèles sont étalées en plaques dans les aponévroses ou fascia prolongeant certaines insertions musculaires. D'autres sont moins régulièrement disposé et sont alors plus opaques comme la dure mère ou certains fascia. Au niveau de la peau la structure des fibres de collagène est plus complexe organisée en réseau de fibrilles en trois dimensions, même si la plupart des fibres de collagène sont parallèles à la surface. Ces fibres sont organisée en parallélogrammes autorisant des déformations considérables sans mise en tension des fibres individuelles. Le derme est ainsi constitué de 75 % de collagène et de 4 % d'élastine.

Principaux tissus de soutien pelviens

La localisation des structures de soutien pelviennes et le manque de modèle animal explique le peu de connaissance sur ces tissus, l'essentiel des études ayant été réalisées dans le cadre de la chirurgie orthopédique ou de la médecine du sport.

Ligaments et fascia

Les tendons présentent moins de substance intercellulaire, peu de cellules, et un collagène de type I prédominant. Ils sont très résistants puisque la résistance maximale pour un homme de 70 kg avoisine les 400 kg.

Les ligaments sont constitués quant à eux de 80 % de collagène avec une proportion plus importante de type III, mais si ils sont extensibles, ils présentent une élasticité médiocre [3].

Tissus conjonctifs pelviens

Leurs propriétés sont différentes en raison de leur caractère viscéral et d'un rôle moins important dans la locomotion. De plus, ils doivent pouvoir autoriser une certaine mobilité et des modifications de volume des organes qu'ils enveloppent. Le fascia pelvien est plus comparable à une « prothèse » avec un réseau de fibres plus fines de disposition plus aléatoire dans lequel le collagène est responsable de la solidité. Au niveau des ligaments cardinaux, le collagène présent est celui qui entoure les parois des artères et veines.

D'autres structures comme le ligament de Cooper ou les arcs tendineux du fascia pelvien présentent une prédominance de collagène en fibres. Le fascia pelvien est quant à lui constitué de fibres musculaires lisses de la paroi vaginale, de collagène et d'élastine [4],[5].

Enfin, le muscle lisse contribue également à la suspension du vagin par l'intermédiaire de fibres musculaires lisses provenant de la paroi vaginale et interpénétrant le muscle élévateur de l'anus [6],[7].

Réponse des tissus conjonctifs aux agressions : « cicatrisation »
La cicatrisation : phénomène permanent [1]

La plupart des chirurgiens voient encore les phénomènes de cicatrisation comme un processus postopératoire bienvenu, permettant d'obtenir un renforcement tissulaire définitif. En suivant ce raisonnement, on pourrait proposer d'augmenter ces réactions afin d'obtenir secondairement des montages plus résistants. Il existe pourtant une évolutivité permanente des tissus et en particulier du collagène durant la vie, les cicatrices connaissant un remodelage permanent de leur collagène avec des phénomènes de dégradation et de synthèse diminués, mais permanents. Ainsi, les marins atteints de scorbut souffraient non seulement de la chute de leurs dents mais également de la réouverture d'anciennes cicatrices [1]. Ce phénomène, lié dans ce cas à un blocage des mécanismes de synthèse du collagène par le déficit en vitamine C, met en évidence le phénomène de remodelage permanent du collagène. Le déficit de synthèse du collagène empêchant alors le renouvellement du collagène dégradé.

Biomécanique de la cicatrisation cutanée [1]

En cas d'incision de Pfannenstiel, il existe une synthèse de protéines permettant de rétablir la solidité tissulaire. La réponse vasculaire et lymphatique est dédiée à la protection vis-à-vis des infections, alors que les fibroblastes immatures des tissus lésés se multiplient et se mobilisent pour débuter les réparations. Dès le lendemain d'une blessure, les fibroblastes synthétisent et sécrètent du collagène et des protéoglycanes. Le collagène de type III, plus élastique et moins résistant, est prédominant dans un premier temps. À deux semaines, il existe ainsi une prédominance nette du type III et la résistance de la cicatrice n'est que de 7 % de la résistance finale. Avec la maturation de la cicatrice, on observe un remplacement progressif du collagène de type III par le type I plus organisé et orienté en fonction des lignes de forces auquel il est soumis. Cette évolution s'accompagne d'une augmentation de la résistance de la cicatrice qui ne retrouvera néanmoins jamais sa résistance initiale. Les facteurs intervenant sur la cicatrisation et la maturation secondaire de la cicatrice sont mal connus. Ainsi, les corticoïdes inhibent l'activité de la collagénase sur les fibroblastes en culture en modifiant la balance entre synthèse et dégradation du collagène. In vivo, l'utilisation de corticoïdes semble retarder la cicatrisation.

Cicatrisation des tissus conjonctifs

L'élastine est difficile à étudier in vivo et l'organisme ne semble pas capable de la synthétiser et de la remodeler comme pour le collagène. Le déficit en élastine et la prédominance de collagène de type III pourrait expliquer les déficits de résistance et d'élasticité des tissus cicatriciels.

La plupart des études se sont intéressées à la cicatrisation cutanée et hypodermique et il existe moins de données disponibles sur la cicatrisation des fascias ou des ligaments. Seules quelques études permettent de se faire une idée du mode de réparation des ligaments. Ainsi, chez le lapin, on a pu mettre en évidence qu'une blessure d'un ligament collatéral contient, après 14 semaines de cicatrisation, 40 % de collagène de type III contre 10 % dans le ligament controlatéral témoin [8]. La présence de collagène de type III est prolongée par une inflammation locale. Après 40 semaines, la masse de collagène des ligaments blessés est de 16 à 40 % plus élevée que chez les témoins. On note alors que les ligaments cicatrisés sont allongés par rapport aux témoins et toujours moins résistants [9]. La durée de leur cicatrisation dépend d'une part du diamètre du ligament et d'autre part des forces auxquelles il est soumis. Ainsi, la durée de cicatrisation d'un ligament est de trois semaines pour un doigt contre trois mois pour un genou. Dans les cicatrices hypertrophiques, le collagène de type III n'est pas remplacé par le type I. Il semble alors exister une activation plus importante du gène pour le type III. On retrouve également un facteur familial de prédisposition au développement de cicatrices chéloïdes ou hypertrophiques.

Il n'existe pas de données de cicatrisation au niveau du pelvis, mais on explique celle-ci par extension d'après le modèle des tendons. Dans des tissus contenant peu de collagène, la cicatrisation apporte après 20 à 40 jours une consolidation dépassant parfois la résistance des tissus environnants. Au contraire, dans les tissus riches en collagène, la résistance initiale des tissus ne sera plus jamais atteinte. Elle est évaluée à 60 % de la résistance des tissus normaux pour les tendons ou les ligaments et à 50 % après 30 jours de cicatrisation pour les fascias [10].

Cicatrisation de mauvaise qualité dans les troubles de la statique pelvienne ?

Il existe depuis longtemps une controverse entre « pro-fascia » qui pensent que les troubles de la statique pelvienne sont secondaires à des anomalies du collagène et « anti-fascia » incriminant les autres étiologies [1]. La réalité est sans doute mixte, les facteurs favorisants d'un prolapsus étant d'autant plus délétères que les tissus conjonctifs des patientes sont fragiles constitutionnellement. Le débat n'est toujours pas tranché à l'heure actuelle, mais plusieurs données font état de manière incontestable de l'existence de ces anomalies comme facteur favorisant parmi d'autres.

Il existe ainsi de nombreuses études illustrant la fréquence des troubles des tissus conjonctifs chez les patients présentant des hernies de l'aine [11],[12],[13],[14],[15]. Ces troubles sont retrouvés non seulement in situ sur les tissus herniés, mais également au niveau controlatéral sain de manière significative par rapport à une population témoin ce qui semble confirmer l'existence d'anomalies de synthèse du collagène dans ces populations [16],[17],[18],[19],[20].

De même, quelques études rapportent le même type d'observation chez des patientes présentant des troubles de la statique pelvienne. Ulmsten [21] a retrouvé des taux de collagène total anormaux dans la peau ou le ligament rond de 7 patientes présentant une longue histoire d'incontinence urinaire à l'effort. Il retrouve un taux de collagène 40 % inférieur chez ces patientes par rapport à une population témoin. Falconer [22] a étudié les modifications des tissus conjonctifs para-urétraux de patientes souffrant d'incontinence urinaire à l'effort et de témoins en fonction du traitement oestrogénique associé. La matrice extracellulaire des patientes ménopausées incontinentes réagit différemment au traitement oestrogénique par rapport aux témoins. La même étude réalisée chez des patientes non ménopausées incontinentes retrouve une concentration de collagène 30 % plus élevée et un diamètre moyen des fibres 30 % plus important dans le groupe des patientes incontinentes. L'organisation des fibres est significativement différente avec une augmentation des ponts entre chaînes et retrouve un taux plus élevé de mARN pour les collagènes de type I et III. Ces modifications pourraient, d'après l'auteur, être responsable d'un collagène plus rigide.

Enfin, ces données sont confirmées par l'observation de la fréquence de l'association chez de même patientes de hernies de l'aine, d'anévrismes artériel et cérébraux [23],[24]. On retrouve ces données dans le cas de pathologies générales comme le syndrome de Elher Danlos ou le syndrome de Marfan mais également dans les cas d'hyperlaxité ligamentaire isolée avec une association significative de troubles de la statique pelvienne. Ainsi, Norton [25] publie une étude prospective chez 108 patientes parmi lesquelles elle retrouve 39 patientes présentant une hyperlaxité ligamentaire (36 %). Chez ces patientes, il existe une augmentation significative de la prévalence des cystocèles (33/37, soit 89 %) contre 40/69, soit 58 % chez les témoins. Elle observe également une augmentation significative des rectocèles 32/38 (84 %) contre 33/69 (48 %), des hystérocèles ou des prolapsus du fond vaginal (25/38, soit 66 % contre 20/69, soit 29 %).

En conclusion, l'ensemble de ces données permet donc de conclure que la cicatrisation postopératoire ne joue sans doute pas le rôle que l'on souhaiterait. Elle est différée de plusieurs mois avant d'atteindre son efficacité maximale et ne permettra jamais de retrouver des propriétés mécaniques comparables à celles existant avant l'intervention. De plus, une proportion non négligeable des patientes présentant un trouble de la statique pelvienne souffre également d'anomalies des collagènes qui rendent leurs tissus conjonctifs plus fragiles et encore moins solides après cicatrisation. Ces observations expliquent le recours d'une part à des techniques opératoires de suspension permettant de remettre en place les organes prolabés et d'autre part à l'utilisation de tissus de remplacement autologues ou non, synthétiques ou non comme dans les cures d'éventration ou de hernies.

Propriétés biomécaniques des tissus pelviens

La plupart des techniques chirurgicales de cure de prolapsus utilisent des techniques de suspension permettant de restaurer la localisation des organes et de renforcer le soutènement de ces organes. Ces techniques font appel parfois à l'utilisation de matériel synthétique mais on en commun de consister dans la suspension à un ligament pelvien du tissu vaginal prolabé par l'intermédiaire d'une prothèse ou d'un fil de suture. Nous rapporterons les résultats de travaux que nous avons réalisés concernant les propriétés mécaniques des ligaments pelviens d'une part et d'autre part des tissus vaginaux.

Résistance des ligaments pelviens

Nos mesures sont effectuées à partir de ligaments pelviens de cadavres. Nous avons disséqué 29 bassins de cadavres féminins dont les modes de conservation différaient. Dix cadavres étaient frais congelés, 10 frais et 9 formolés. Sur chacun de ces cadavres, nous avons disséqués le ligament pré vertébral au niveau du promontoire et des ligaments symétriques droits et gauche. Ces ligaments bilatéraux sont les ligaments pectinés, sacro-épineux et les arcs tendineux du fascia pelvien. Une évaluation subjective clinique de la qualité ligamentaire par l'examen et la palpation digitale était effectuée permettant une classification en trois groupes, A de bonne qualité, B de qualité douteuse et C de mauvaise qualité. Ces mêmes ligaments étaient ensuite aiguillés par un fil prenant l'ensemble du ligament et les ligaments étaient soumis à une traction dans l'axe du vagin jusqu'à obtenir leur rupture. L'appareil de mesure est un dynamomètre de type Samson, modèle Easy, de type SMS-R-ES 300N, de la société Andilog adapté à notre étude, la résistance à la rupture des ligaments sont rapportés en newton.

Les résultats sont rapportés dans les tableaux I,II et dans la figure 1. Il existe une grande variabilité dans les mesures de résistances maximales à la rupture des ligaments. Les valeurs minimales obtenues sont de l'ordre de 22 newtons, et de l'ordre de 200 newtons pour les valeurs maximales. Nous avons mis en évidence une grande disparité de résultats d'une patiente à l'autre, d'un ligament à l'autre et même d'un côté à l'autre pour les ligaments pairs chez une même patiente. Le ligament pré-vertébral est en moyenne plus résistant. Lorsque l'on compare la résistance en fonction des trois modes de conservation, il n'existe une différence significative de résistance que pour les ligaments pré-vertébraux aux dépens des sujets formolés. Pour tous les autres ligaments, nous n'avons pas retrouvé de différence significative en fonction du mode de conservation. On ne retrouve pas de différence significative entre les mesures droites et gauches pour les ligaments bilatéraux. Le ligament pectiné est significativement plus résistant que les ligaments sacro-épineux et que les arcs tendineux du fascia pelvien. Enfin, il existe bien un lien significatif entre l'appréciation subjective de la qualité ligamentaire et les mesures objectives de résistance.

Il n'existe pas de référence dans la littérature concernant la résistance à la rupture des ligaments pelviens [2],[26]. Ces ligaments sont pourtant utilisés couramment dans presque toutes les intervention de cures de prolapsus ou d'incontinence urinaire. Les résultats que nous rapportons permettent de constater que ces ligaments sont de résistance très variables d'une patiente à l'autre, d'un ligament à l'autre, voire chez une même patiente et pour un même ligament d'un côté à l'autre. Ces constatations pourraient permettre d'expliquer certains échecs chirurgicaux et soulignent l'intérêt de rechercher des techniques d'évaluation de ces résistances en préopératoires afin de modifier certaines indications opératoires en fonction de la qualité de ces ligaments. L'évaluation subjective peropératoire de la résistance est globalement corrélée aux mesures objectives et devrait donc être un élément déterminant dans le choix peropératoire des ligaments de suspension pour les montages chirurgicaux.

Ce travail original portant sur les propriétés mécaniques des ligaments pelviens est riche de conséquences en pratique clinique puisqu'il remet en cause la solidité du point d'appui de nombreuses interventions chirurgicales de cure de prolapsus. Prise individuellement, la résistance maximale des ligaments pelviens à la rupture est très variable d'un sujet à l'autre, d'un ligament à l'autre, et même d'un côté à l'autre chez un même sujet.

Nous avons également mis en évidence que les ligaments utilisés au cours des interventions réalisées par voie vaginale (ligament sacro-épineux et arcs tendineux du fascia pelvien) sont significativement moins résistants que les ligaments utilisés au cours des interventions par voie haute (ligament pré-vertébral et ligaments pectinés). La qualité ligamentaire devrait être prise en compte comme un des facteurs d'échec des cures de prolapsus et d'incontinence urinaire. Enfin, et cela est heureux l'appréciation clinique subjective des ligaments permet en cours d'intervention une évaluation globalement fiable de la résistance réelle de ces ligaments. Elle devrait donc être un élément déterminant dans le choix peropératoire des ligaments de suspension pour les montages chirurgicaux.

Résistance des tissus vaginaux

L'objectif de cette étude était de réaliser des mesures des résistances en traction et en flexion, ainsi que des valeurs d'allongement avant rupture de prélèvements de tissu vaginaux effectués au cours d'intervention de cures de prolapsus par voie vaginale.

Nos mesures étaient effectuées à partir de deux prélèvements de tissu vaginaux de deux centimètres sur deux réalisés au cours d'intervention de cure de prolapsus par voie vaginale chez 20 femmes ménopausées. Les prélèvements étaient fixés sur une plaque permettant le maintien périphérique et l'étalement du tissu avec un orifice de un centimètre. On réalisait une mesure en traction par un fil passé sur cette distance de un centimètre dans un des deux prélèvements jusqu'à rupture en enregistrant la courbe de résistance et l'allongement avant rupture des prélèvements (test en extension). Le deuxième prélèvement était préparé de la même manière et on réalisait un test d'enfoncement par un piston de un centimètre de diamètre (mesures en flexion). Les courbes de pression et de traction étaient enregistrées jusqu'au seuil de rupture du prélèvement sur un dynamomètre de type II.

Comme pour les mesures des ligaments pelviens, il existe une grande variabilité dans les mesures de résistances maximales à la rupture des prélèvements vaginaux (tableau III). Les valeurs minimales obtenues en traction obtenues sont de l'ordre de 12 newtons, et de l'ordre de 76 newtons pour les valeurs maximales (fig. 2). Les même valeurs en flexion évoluent entre 14 et 130 newton. Les valeurs en traction sont significativement moins élevées en moyenne que les valeurs en flexion. Il existe des phénomènes d'allongement des tissus avant rupture pour une distance de 10 mm initiale allant de 14 à 42 mm avant rupture indiquant une élasticité importante de ces tissus. Ces valeurs d'allongement en flexion sont significativement moins élevées de 6 à 20 mm. Nous avons mis en évidence une disparité de résultats d'une patiente à l'autre avec néanmoins une certaine homogénéité des résultats. L'analyse statistique des résultats retrouve une absence de lien entre la résistance à la traction ou à la flexion et l'âge des patientes ou leur statut hormonal. Il existe, en revanche, un lien statistique entre les valeurs mesurées en traction et en flexion.

Il n'existe pas de référence dans la littérature concernant la résistance mécanique des tissus vaginaux chez des témoins ou chez des patientes souffrant de troubles de la statique pelvienne. Ces tissus vaginaux sont pourtant utilisés couramment dans presque toutes les interventions de cures de prolapsus ou d'incontinence urinaire. Le principe de ces interventions de cure d'incontinence urinaire (Intervention de Burch) ou de cure de prolapsus (Sacropexies, intervention de Richter, suspension paravaginale) repose sur la remise en situation normale des organes pelviens par l'intermédiaire du vagin qui est suspendu à un ligament pelvien par un fil non résorbable. Les résultats que nous rapportons permettent pourtant de constater que ces tissus ne dépassent pas 80 N de résistance en traction et 130 N en flexion et sont variables d'une patiente à l'autre. Les mesures en traction évaluent la résistance à la rupture des fibres de collagène des tissus vaginaux alors que la flexion mesure les forces de cohésion des fibres entre elles et leur résistance à l'écartement. Nos résultats indiquent que ces propriétés sont statistiquement liées. Les tissus vaginaux chez ces patientes ménopausées présentant un prolapsus génital résistent de manière plus importante à l'application de forces mettant en jeu la cohésion des tissus qu'à des forces de traction comme on le réalise lors des suspensions chirurgicales. Les résultats de résistance des tissus que nous avons retrouvés sont à comparer à ceux concernant certains tissus biologiques rapportés dans le tableau IV. Enfin, la plupart des études notent une altération des propriétés de résistance avec l'âge pour ce qui concerne le derme par exemple (tableau V). Nos résultats qui concernent des patientes souffrant de prolapsus et ménopausées n'ont pas permis de confirmer ou d'infirmer ces données. Les constatations de notre étude pourraient néanmoins permettre d'expliquer certains échecs de ces techniques chirurgicales et soulignent l'intérêt de rechercher des techniques d'évaluation de ces résistances en préopératoires afin de modifier certaines indications opératoires en fonction de la qualité du tissu vaginal, voire d'évaluer l'intérêt d'apporter des tissus de soutien supplémentaires.

Conclusion

Les résultats que nous avons rapportés illustrent la défaillance des tissus pelvien dans la survenue des troubles de la statique pelvienne. Nous avons vu que les phénomènes de cicatrisation et de sclérose secondaire ne sauraient prétendre suffire à assurer une solidité importante aux montages chirurgicaux puisqu'ils permettent à peine de retrouver 50 % des résistances tissulaires préopératoires. Les ligaments pelviens sur lesquels la plupart des techniques chirurgicales de cure de prolapsus se reposent pour assurer une suspension solide des montages sont de résistance modérée et très variable d'une patiente à l'autre. L'analyse des propriétés mécaniques des tissus vaginaux dans les troubles de la statique pelvienne retrouve également une grande variabilité de leur résistance et illustre que, si ces tissus présentent encore une certaine résistance à la dissociation lors de l'application de charge, ils sont nettement moins résistant en ce qui concerne la traction effectuée par un fil chirurgical. Ces données devraient nous amener à nous interroger sur le bien-fondé des montages chirurgicaux classiques. La faible résistance ajoutée par la cicatrisation devrait faire discuter les seules techniques de réfection locale des prolapsus génitaux dans les cas de prolapsus volumineux ou à risque de récidive. Enfin, même dans les cas de techniques opératoires de suspension, des évaluations complémentaires devraient être réalisées quant à l'amélioration de la solidité des montages par l'apport de tissus biologiques autologues ou non, voire de tissus synthétiques.

Références

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Illustrations







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Figure 1. Résistance des ligaments pelviens.

Resistance of pelvic ligaments.


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Figure 2. Distribution des valeurs de résistance en traction vaginale.

Distribution of resistance to vaginal traction.


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