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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 35, N° 3  - mai 2006
pp. 288-292
Doi : JGYN-03-2006-35-3-0368-2315-101019-200601820
Migration intra-vésicale de dispositif intra-utérin compliquée de lithiase
 

N. Haouas [1], W. Sahraoui [2], A. Youssef [1], I. Thabet [3], A.T. Mosbah [1]
[1] Service d’Urologie, Hôpital Sahloul, Sousse, Tunisie.
[2] Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Farhat-Hached, Sousse, Tunisie.
[3] Service de Radiologie, Hôpital Sahloul, Sousse, Tunisie.

Tirés à part : N. Haouas

[4] Service d’Urologie, Centre hospitalier Louis-Pasteur, avenue Léon-Jouhaux, BP 79, 39108 Dole Cedex. E-mail : noureddinehaouas@yahoo.fr

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La migration intra-vésicale d’un dispositif intra-utérin (DIU) par perforation utérine est une complication rare. Les auteurs rapportent deux observations de DIU ayant migrés dans la vessie, calcifiés secondairement.

Il s’agit de 2 patientes porteuses de stérilet respectivement depuis 3 et 13 ans. La symptomatologie clinique révélatrice était celle d’une irritation vésicale pour l’une et une hématurie terminale pour l’autre. Le diagnostic a été évoqué sur l’abdomen sans préparation et à l’échographie pelvienne, puis confirmé par la cystoscopie. Le traitement a consisté en une lithotritie balistique du calcul avec extraction du stérilet par voie endoscopique.

La réalisation d’une échographie endovaginale pour étudier en particulier l’anatomie de l’utérus avant l’insertion du DIU est intéressante. La répétition de cet examen immédiatement après et 4 à 12 semaines suivant la pose du DIU permettrait une détection précoce des complications.

Abstract
Intravesical migration of intrauterine device resulting in stone formation.

The migration into the bladder of an intrauterine contraceptive device (IUCD) by uterine perforation is a rare complication. We report two cases of IUCD which migrated into the bladder and subsequently became calcified. The two patients having had their IUCD respectively for 3 and 13 years. Revealing signs were related to bladder irritation for the first patient and hematuria for the second. The diagnosis was suggested on the plain abdominal X-ray and on ultrasound and was confirmed by cystoscopy. Ballistic lithotripsy of the bladder stone with endoscopic extraction of the IUCD was then performed.

Performing a transvaginal sonographic examination of the pelvic organs, especially of the uterine anatomy is interesting before insertion of an intrauterine contraceptive device (IUCD), and repeat transvaginal sonographic examinations immediately after the insertion and 4-12 weeks later are advisable. This approach would permit early detection of any complications related to insertion of the IUCD.


Mots clés : Calcul vésical , Dispositif intra-utérin , Lithotritie balistique , Migration

Keywords: Ballistic lithotripsy , Bladder calculi , Intrauterine device , Migration


La migration extra-utérine est une des complications du dispositif intra-utérin. Dans la littérature, nous avons dénombré 140 cas de migration intra-abdominale [1] et moins de 50 cas de migration intra-vésicale [2], dont uniquement 42,9 % sont compliqués de lithiase [3]. Cependant, les migrations pelviennes extra-vésicales essentiellement recto-sigmoïdiennes sont exceptionnelles [2].

La lithogenèse sur le dispositif intra-utérin (DIU) est l’éventualité la plus fréquente en cas de migration intra-vésicale. Par ailleurs, des fistules vésico-vaginales et des infections pseudo-tumorales type actinomycose, ont été également décrites [1]. Nous rapportons deux nouvelles observations de migration d’un DIU dans la vessie.

Le but de ce travail était d’illustrer les mécanismes étiopathogéniques de cette complication, ainsi que les moyens diagnostiques et l’attitude thérapeutique appropriés.

Observations
Cas n° 1

Mme A.M., âgée de 27 ans, présentait comme antécédents obstétricaux deux grossesses normales menées à terme avec accouchement par voie basse. Sa troisième grossesse n’était pas désirée d’où la décision de son interruption volontaire suivie de la pose immédiate d’un dispositif intra-utérin (DIU), pose dont la patiente n’était pas clairement informée.

Le premier contrôle qui s’est déroulé à 6 semaines par la sage-femme n’a pas relevé la notion d’un moyen contraceptif utilisé avec absence de visualisation du fil du DIU à l’examen.

Devant l’absence de désir immédiat de grossesse, la patiente a été adhérente à l’utilisation d’un moyen contraceptif type DIU qui a été inséré lors de cette consultation. Trois ans plus tard, la patiente a été en consultation d’urologie pour douleurs hypogastriques et pollakiurie évoluant depuis 2 ans et traitée comme étant une cystite. À l’examen, le méat urétral était normal ramenant des urines claires avec issue du fil du DIU à travers le col utérin.

La radiographie de l’arbre urinaire sans préparation a révélé deux DIU dont l’un était entouré d’une grosse opacité et une opacité rénale droite (fig. 1). L’échographie a indiqué la présence d’un stérilet dans la vessie englobé dans une lithiase de 41 mm de grand axe et un deuxième stérilet intra-utérin (fig. 2).

La cystoscopie confirmait la présence de ce DIU dans la vessie et permettait une lithotritie balistique avec extraction du DIU et de tous les débris lithiasiques. Les suites opératoires étaient simples. Un mois plus tard, la patiente a bénéficié de deux séances de lithotritie extracorporelle permettant la fragmentation et l’élimination complète de son calcul rénal droit.

Cas n° 2

Mme K.M., âgée de 43 ans, ayant eu dans ses antécédents 6 grossesses menées à terme avec des accouchements par voie basse, était porteuse d’un DIU mis en place depuis 13 ans et non contrôlé. Un an après sa pose, la patiente désirait avoir une ligature des trompes réalisée par voie laparoscopique sans incidents. L’examen n’a pas individualisé le fil du DIU et on a conclu à son expulsion tout simplement. La patiente demeurait asymptomatique jusqu’à sa consultation pour des signes d’irritation vésicale évoluant depuis 3 mois associés à une hématurie terminale récente. L’examen urologique était normal. L’examen cytobactériologique des urines a montré une leucocyturie avec une culture négative.

Sur l’arbre urinaire sans préparation (AUSP), nous avons visualisé une opacité de tonalité calcique qui englobe le stérilet, se projetant sur l’aire vésicale (fig. 3). À l’échographie pelvienne, nous avons objectivé une lithiase vésicale de 45 mm de grand axe autour du stérilet (fig. 4).

À la cystoscopie, nous avons trouvé une grosse lithiase vésicale appendue au dôme vésical qu’on a fragmenté par une lithotritie endocorporelle au lithoclast faisant apparaître le DIU dont l’un de ses deux segments était incrusté au niveau de la paroi vésicale. L’extraction du DIU à la pince à corps étranger était difficile mais complète (fig. 5). Les suites opératoires étaient simples. Sur la radiographie pelvienne sans préparation, nous n’avons pas retrouvé de débris lithiasiques résiduels.

Discussion

Le DIU constitue un des moyens de choix pour la contraception non définitive surtout dans les pays en voie de développement. Son insertion peut s’accompagner de métrorragies, de douleur ou de pathologie inflammatoire pelvienne. Comme tout corps étranger, il est souvent associé à des complications non négligeables s’il est mal suivi. Si les infections gynécologiques passent au premier plan, sa migration trans-utérine, bien que rare, doit être toujours présente à l’esprit [1].

L’incidence de la perforation utérine varie de 1/350 à 1/2 500 insertions [4]. Cette incidence peut être largement sous-estimée si on tient compte de la fréquence des formes asymptomatiques [5]. Elle est responsable dans 0,1 à 0,9 % des cas de complications graves telles que les abcès pelviens, la perforation intestinale et la fistule vésico-urétérale. Par ailleurs, il peut se développer une actinomycose pelvienne. Le décès par des complications digestives a été rapporté dans la littérature [6].

La migration se fait habituellement dans la cavité péritonéale et rarement dans les organes pelviens de voisinage essentiellement la vessie et le rectosigmoïde [6]. Les localisations pelviennes extra-vésicales sont exceptionnelles [1]. Ibghi [7] a rapporté une sténose de la veine iliaque secondaire à la migration d’un DIU.

La présence d’un DIU à l’intérieur de la cavité vésicale doit faire discuter avant tout d’une pose directe intra-vésicale. Cette introduction peut être volontaire, souvent en rapport avec une pathologie psychiatrique ou iatrogène, notamment après chirurgie endoscopique entraînant une fragilisation de la paroi utérine. Cependant, l’absence de toute manifestation clinique immédiatement après la pose écarte cette éventualité. En effet, la présence d’un tel corps étranger dans la vessie quelle qu’en soit sa nature passe rarement inaperçue. Bien qu’il ait été rapporté dans la littérature, l’observation d’une patiente venue consulter pour des troubles mictionnels en rapport avec un corps étranger introduit 27 ans auparavant [8].

On distingue deux types de perforation

  • perforation immédiate au moment de la pose, la plus fréquente selon Tatum [9], souvent en rapport avec l’inexpérience de l’opérateur [4], [6], comme c’était le cas de notre première observation ;
  • perforation secondaire par érosion progressive de la paroi utérine à travers un afflux massif d’enzymes et de substances lysosomiales favorisant la destruction endométriale et la migration du DIU [1], [9], c’était l’explication physiopathologique la plus plausible pour notre deuxième observation.

Le respect des contre-indications et des règles de la pose du DIU a permis de réduire la fréquence des perforations. Le risque est plus élevé pour les insertions pratiquées pendant les six premières semaines du post-partum (risque relatif égal à 5), comme c’était le cas dans notre première observation. Il est multiplié par 10 durant la période d’allaitement [10] pouvant être expliqué par l’hypoestrogénie qui favorise l’atrophie endométriale associée à une involution utérine importante [4].

Chez notre deuxième patiente, le DIU a été mis en place à distance de la grossesse et en dehors de l’allaitement.

Les conséquences de la migration du DIU en trans-utéro-vésical sont variables. Néanmoins, la formation d’un calcul sur DIU reste l’éventualité la plus fréquente [1]. Par ailleurs, il peut s’agir soit d’une fistule vésico-utérine, soit d’une actinomycose pelvienne dans sa forme pseudo-tumorale englobant la vessie [1].

Le délai de cette migration qui correspondrait au temps qui sépare la pose du stérilet et l’apparition des premiers signes cliniques, peut être de plusieurs années (jusqu’à 36 ans) [1]. Il est respectivement de 2 et 12 ans pour nos 2 patientes. En revanche, le délai de calcification du DIU n’est pas corrélé à la durée de sa présence dans la vessie [6], [11].

La symptomatologie clinique est souvent urinaire, faite de pollakiurie, de brûlures mictionnelles et d’une dysurie parfois invalidante, mais négligée par le médecin et traitée comme cystite banale sans explorations radiologiques [1]. C’était le tableau de notre première patiente. Une hématurie terminale s’associe rarement à cette symptomatologie urinaire. Elle a dans ce cas le mérite d’alarmer davantage le médecin, comme chez notre deuxième patiente. Toutefois, cette migration intra-vésicale peut être totalement asymptomatique et le diagnostic est de découverte fortuite lors d’un examen radiologique réalisé pour une autre raison [1].

Dans la migration trans-utéro-vésicale du DIU, l’examen urologique est souvent pauvre. Rarement, il peut objectiver l’issue du fil du DIU à travers le méat urétral lors des efforts mictionnels. En outre, il doit chercher une fistule urinaire à l’épreuve de remplissage vésical par le bleu de méthylène [1]. Cette notion n’a pas été retrouvée chez nos deux patientes. En cas de négativité de l’épreuve au bleu, une uréthrocystographie rétrograde avec des clichés permictionnels peut être informative [3].

Le diagnostic est souvent évoqué sur l’AUSP qui montre le DIU avec sa tonalité métallique englobé dans une opacité de tonalité calcique car les calculs sont souvent radio-opaques [5], mais ceci non pas de façon constante [11]. Le diagnostic reste difficile si le DIU n’est pas associé à une lithiase vésicale [1], [11], [12]. L’échographie abdominale permet de confirmer la localisation intra-vésicale du DIU avec ou sans calcul associé [12]. Néanmoins, l’échographie endovaginale est plus performante pour étudier l’utérus (vacuité et/ou une éventuelle perforation partielle de la paroi utérine par l’un des bras du DIU) [11], [13]. Pour Ozdemir [6], cet examen est plus utile avant l’insertion du DIU car il permet de préciser l’anatomie utérine (anté ou rétroversé, dimensions, léiomyome sous-muqueux, anomalies utérines congénitales). Il doit être répété immédiatement après et 4 à 12 semaines plus tard afin de s’assurer de l’absence de perforation utérine.

Sachant que la lithiase vésicale isolée est rare chez la femme, le clinicien doit toujours évoquer la présence d’un corps étranger dans la vessie [5].

En cas de DIU complètement masqué par le calcul, son absence en intra-utérin, associée à une symptomatologie urinaire bruyante désignant la vessie contrastant avec un examen physique pauvre, et une lithiase vésicale sur l’AUSP permet de confirmer le diagnostic [1].

La cystoscopie reste le moyen diagnostique le plus fiable. Elle constitue le premier temps d’un traitement endoscopique. L’extraction du DIU peut se faire soit par voie endoscopique [1], comme nous avons opté pour nos patientes, ou par une taille vésicale [1], [2], [5].

En cas de perforation partielle de la paroi vésicale, une extraction par voie laparoscopique a été décrite par Kriplani [14]. En cas de fistule vésico-utérine, la cure chirurgicale est souvent la règle. Le traitement conservateur par drainage vésical prolongé est rarement efficace. En cas d’actinomycose associée, le traitement est souvent double, associant une exérèse chirurgicale et une antibiothérapie prolongée à base de pénicilline. La durée du traitement est variable de 3 à 12 mois. L’évolution est souvent favorable et le taux de récidive est nul [1].

Conclusion

La migration trans-utéro-vésicale du DIU est une complication rare. Sa prévention exige le respect des règles d’insertion du stérilet ainsi qu’une surveillance régulière. L’évolution vers la formation d’un calcul vésical est souvent la règle. L’endoscopie constitue le temps essentiel du diagnostic et du traitement. Une lithotritie balistique du calcul avec extraction du stérilet par voie endoscopique en est le traitement de choix.

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