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Journal de Radiologie diagnostique et interventionnelle
Volume 94, n° 1
pages 3-25 (janvier 2013)
Doi : 10.1016/j.jradio.2012.06.009
Mise au point sur l’adénomyose
 

G. Levy a, , A. Dehaene a, N. Laurent a, b, M. Lernout a, c, P. Collinet d, J.-P. Lucot d, C. Lions a, E. Poncelet a, b
a Service d’imagerie de la femme, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France 
b Service d’imagerie de la femme, centre hospitalier de Valenciennes, avenue Desandrouin, BP 479, 59322 Valenciennes cedex, France 
c Service de radiologie, département imagerie de la femme, centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer, allée Jacques-Monod, BP 609, 62321 Boulogne-sur-Mer cedex, France 
d Service de chirurgie gynécologique, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France 

Auteur correspondant.
Résumé

L’adénomyose est une pathologie utérine bénigne fréquente définie par la présence d’îlots d’endomètre ectopique au sein du myomètre. Elle est asymptomatique dans un tiers des cas et dans le cas contraire, les signes cliniques restent peu spécifiques. Son diagnostic est souvent méconnu en échographie et peut être pris à tort pour un utérus polymyomateux ou un épaississement de l’endomètre avec des enjeux pronostiques et thérapeutiques différents. L’adénomyose est fréquemment associée à des lésions pelviennes hormono-dépendantes (myomes, endométriose et hyperplasie de l’endomètre). L’association avec une infertilité ou des complications obstétricales est plus rare et son implication directe reste controversée. L’imagerie a pour buts de poser le diagnostic, déterminer le degré d’extension (adénomyose focale ou diffuse, superficielle ou profonde, adénomyome) et rechercher d’éventuelles pathologies associées, en particulier l’endométriose. L’objectif de cet article est de savoir reconnaître l’adénomyose en imagerie et d’identifier les pathologies qui lui sont fréquemment associées afin de guider la prise en charge thérapeutique des patientes symptomatiques. L’échographie pelvienne est l’examen de première intention. L’hystérosonographie peut aider au diagnostic dans certains cas particuliers (faux épaississement échographique endométriale). L’IRM peut compléter l’échographie pour affirmer le diagnostic et rechercher les pathologies associées.

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Mots clés : Adénomyose, Utérus, Échographie, IRM, Endométriose


Abréviations

FS : Fat-Sat
EPP : endométriose pelvienne profonde
IRM : imagerie par résonance magnétique
TDM : tomodensitométrie
US : ultra-sons
ZJ : zone jonctionnelle
IL : interleukine
AMP : assistance médicale à la procréation
IVG : interruption volontaire de grossesse
GIU : grossesse intra-utérine
HIFU : High Intensity Focused Ultrasound
GnRH : Gonadotropine Releasing Hormone
AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens
HST : hystérectomie

Généralités

L’adénomyose est une pathologie fréquente, classiquement chez la femme de 40ans multipare. Elle se caractérise histologiquement par la présence de muqueuse endométriale ectopique au sein du myomètre (invagination de l’endomètre dans le myomètre d’une profondeur de plus de 2,5mm par rapport à la basale endométriale), entraînant une hypertrophie musculaire lisse ce qui affirme le diagnostic [1, 2]. Elle est soit focale (un ou quelques foyers au sein du myomètre ; nodulaire en cas d’adénomyome) soit diffuse (nombreux foyers disséminés sur l’ensemble du myomètre) et souvent asymétrique prédominant au niveau corporéal postérieur. La distinction entre la forme superficielle (simple épaississement IRM de la ZJ ou lésions concernant le tiers interne du myomètre) ou profonde (si les lésions dépassent le tiers interne du myomètre) est plus controversée. L’adénomyose s’associe souvent à des lésions pelviennes hormono-dépendantes (myomes, EPP, polype ou hyperplasie de l’endomètre). Il peut alors s’agir d’une adénomyose « externe » en rapport avec une lésion d’EPP infiltrant le myomètre de dehors en dedans, notion déjà décrite pour les lésions de la cloison rectovaginale, de part leur similitude histologique avec l’adénomyose [3, 4]. Des études récentes IRM ont montré qu’adénomyose et endométriose étaient probablement deux entités d’un même processus physiopathologique±génétique. Une corrélation entre sévérité des lésions d’EPP et d’adénomyose éventuellement associée, est particulièrement retrouvée pour les lésions de la cloison rectovaginale [5, 6].

Son rôle est discuté dans l’infertilité : l’association entre adénomyose et stérilité est mal connue (entre 1 et 14 % des cas dans la littérature) mais sa fréquence n’est pas évaluée sur de grandes séries [7]. La physiopathologie évoquée est celle d’une hypermobilité utérine (irrégulière et non contrôlée) réduisant le transfert utérotubaire des spermatozoïdes, la mobilité de l’ovocyte fécondé, l’implantation normale de l’embryon et les capacités d’invasion trophoblastique du myomètre (défaut de développement d’un placenta fonctionnel). On évoquerait également un dysfonctionnement de la ZJ. Parallèlement, la relation entre EPP et infertilité est reconnue par la plupart des auteurs mais son mécanisme reste mal expliqué : dysovulation, anomalies du transport tubaire, de la fécondation ou de l’implantation [7]. L’adénomyose serait un facteur important de stérilité dans l’endométriose vraisemblablement en altérant le transport utérin des spermatozoïdes [6]. C’est ce qu’a confirmé une étude réalisée chez 34 patientes après résection colorectale segmentaire laparoscopique pour endométriose [8, 9]. Un autre auteur [10] rappelait la relation incertaine entre infertilité et adénomyose focale ou adénomyome, l’endométriose sévère diminuait cependant les chances de réussite des techniques d’AMP. Il n’existe pas aujourd’hui de consensus thérapeutique pour les patientes ayant un désir de grossesse, en particulier pour restaurer leur fertilité. Différentes modalités thérapeutiques sont utilisées : traitement hormonal, résection chirurgicale focale, embolisation des artères utérines, autres techniques expérimentales.

Plusieurs facteurs favorisants le développement des lésions d’adénomyose sont retrouvés : principalement la multiparité mais aussi un antécédent de fausse couche spontanée, IVG, curetage, résection hystéroscopique d’endomètre, myomectomie, césarienne ou de prise de Tamoxifène®. Il pourrait exister une prédisposition génétique. Le tabac serait un facteur protecteur (probablement par diminution du taux d’estrogènes plasmatiques).

Outre l’hyperestrogénie mise en évidence dans l’endomètre ectopique, l’adénomyose a été corrélée à des dysrégulations ou des quantités anormalement élevées de certaines protéines de la réponse immunitaire de type HLA2, sans impliquer forcément leur causalité : l’IL-18 [11] et le Leukemia Inhibitory Factor (LIF) [12]. Le rôle d’une sécrétion aberrante d’IL-6 [13] par les cellules stromales de l’endomètre est évoqué dans la formation des îlots endométriaux ectopiques d’adénomyose. La surexpression de cyclo-oxygenase-2 (COX-2) [14] semble également jouer un rôle important dans sa pathogenèse et pourrait être une cible potentielle de traitement ou de prévention de l’adénomyose.

Cliniquement, un tiers des patientes sont asymptomatiques et dans le cas contraire, les signes fonctionnels restent peu spécifiques : essentiellement des ménométrorragies, des dysménorrhées ou des douleurs pelviennes. L’adénomyose superficielle s’exprimerait plutôt par des saignements utérins anormaux peu invalidants alors que la forme profonde entraînerait plus de douleurs, de ménométrorragies invalidantes voire des dyspareunies. L’examen gynécologique recherche un utérus globuleux et douloureux à la mobilisation. Sur le plan pratique, en cas de suspicion clinique d’adénomyose, l’échographie pelvienne est l’examen à réaliser en 1ère intention, il peut suffire au diagnostic positif. En cas de doute diagnostique (myomes ? Épaississement de l’endomètre ?) ou suspicion de pathologie associée (myomes, endométriose), l’IRM pelvienne et l’hystérosonographie peuvent compléter le bilan. L’hystérographie n’est plus pratiquée pour cette indication.

Imagerie de l’adénomyose
Échographie

On distingue les signes directs :

des microkystes sous-endométriaux au sein du myomètre (2 à 4mm de diamètre environ), anéchogènes, distincts d’une image vasculaire en doppler car non vascularisés (signe pathognomonique). Cette lacune constitue le signe direct de la lésion d’adénomyose et correspond aux glandes endométriales dilatées ectopiques en position intramyométriales±hémorragiques (contenu plus échogène) en per et post-menstruel immédiat ;
un aspect hétérogène du myomètre associant des stries linéaires hyperéchogènes intramyométriales, de petits nodules hyperéchogènes sous-endométriaux, des zones pseudonodulaires hypo-échogènes à contours flous sans effet de masse sur l’endomètre, une mauvaise définition ou un épaississement de la jonction endomètre/myomètre.

Les signes indirects résultent de l’hypertrophie réactionnelle des fibres musculaires lisses myométriales autour des glandes endométriales ectopiques et font évoquer une adénomyose probable. On recherche :

un utérus classiquement augmenté de volume, globuleux mais de contours réguliers (par opposition à l’utérus polymyomateux, de contours±irréguliers, déformés par les myomes) ;
une asymétrie des parois du myomètre (traduisant l’hypertrophie musculaire) ;
une vascularisation linéaire en Doppler, traversant le myomètre au sein des lésions d’adénomyose (par opposition aux myomes dont la vascularisation est périphérique et centrale) (Figure 1, Figure 2, Figure 3).



Figure 1


Figure 1. 

Séméiologie échographique de l’adénomyose : a, b : utérus globuleux et asymétrie des parois myométriales ; c : épaississement de l’interface myomètre/endomètre ; d : stries hyperéchogènes sous-endométriales.

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Figure 2


Figure 2. 

Échographie pelvienne, plan axial (a) et sagittal (b) de l’utérus. Important épaississement de la jonction endomètre/myomètre et microkystes sous-endométriaux en rapport avec une adénomyose diffuse, endomètre fin (5mm).

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Figure 3


Figure 3. 

Différences de vascularisation en doppler énergie entre adénomyose et myome : vascularisation traversant le myomètre hypertrophié dans l’adénomyose diffuse (a) par opposition à l’encorbellement périphérique du myome (b).

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Les limites de l’échographie par voie sus pubienne et endovaginale (Figure 4) pour le diagnostic positif d’adénomyose ont été étudiées [15]. En prenant comme critère échographique transabdominal : un gros utérus régulier, éventuellement asymétrique, plus ou moins hétérogène, sans myome individualisable, avec d’éventuelles images kystiques intramyométriales, l’abord sus-pubien présentait une mauvaise sensibilité de 30 % mais une bonne spécificité de 97 %. La combinaison des deux voies d’abord augmentaient la précision diagnostique. La présence de kystes intramyométriaux était le signe échographique le plus spécifique du diagnostic. Les stries linéaires myométriales étaient corrélées à l’hypertrophie du myomètre. La voie endovaginale peut également être limitée en cas d’utérus volumineux, hétérogène et atténuant (polymyomateux et/ou adénomyosique) par défaut d’étude en profondeur ; le recours à l’IRM paraît alors utile.



Figure 4


Figure 4. 

Adénomyose diffuse en échographie : comparaison entre voie sus-pubienne et endovaginale chez une patiente de 43 ans présentant des ménométrorragies : (a,b) : voie sus-pubienne : utérus globuleux (mesurant 10×8×10cm), doute sur la présence de myomes ? (c,d) : voie endovaginale chez la même patiente : au moins un microkyste sous-endométrial, hétérogénéité du myomètre, stries hyperéchogènes linéaires intramyométriales et asymétrie des parois myométriales.

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Diagnostics différentiels :

l’utérus polymyomateux est le principal diagnostic différentiel d’une adénomyose diffuse en échographie (Tableau 1) ;
l’utilisation du Doppler permet de ne pas confondre les vaisseaux myométriaux externes avec des lacunes d’adénomyose ;
l’hypertrophie endométriale glandulo-kystique est plus difficilement différenciable en échographie des kystes sous-endométriaux de l’adénomyose : l’IRM peut dans ce cas s’avérer utile. À noter que le Tamoxifène® favorise trois types de modifications de l’endomètre : épaississement sur cancer, adénomyose et hypertrophie glandulo-kystique (Figure 5) ;
un épaississement de l’endomètre peut aussi mimer une adénomyose diffuse. Dans ce cas l’hystérosonographie peut aider au diagnostic (Figure 6).



Figure 5


Figure 5. 

Hypertrophie glandulo-kystique de l’endomètre (piège échographique) : a–c : aspect en échographie sus-pubienne puis endovaginale : adénomyose diffuse ? d, e : imagerie par résonance magnétique réalisée chez la même patiente, séquences sagittale, axiale T2 ; f : sagittale T1 après injection de gadolinium.

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Figure 6


Figure 6. 

Hystérosonographie réalisée suite à l’échographie chez une patiente de 54ans présentant des métrorragies post-ménopausiques : a–c : utérus globuleux, kystes sous-endométriaux et suspicion d’épaississement de l’endomètre (15mm) en échographie : cancer de l’endomètre ? d–f : hystérosonographie, ballonnet de la sonde au niveau cervical et ‘injection intracavitaire de sérum physiologique : opacification des kystes sous-endométriaux d’adénomyose superficielle, endomètre fin atrophique (<5mm).

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Hystérosonographie

Cette technique permet d’opacifier (par du sérum physiologique) les kystes sous-endométriaux et de différencier adénomyose focale ou superficielle d’un faux épaississement échographique de l’endomètre (suspect par exemple de carcinome en post-ménopause) (Figure 6). En cas de suspicion hystérosonographique d’adénomyose, le diagnostic est confirmé en IRM dans 96 % des cas [16]. Cet examen a ainsi permis de prouver la communication entre les cryptes sous-endométriales d’adénomyose et la cavité endométriale [17]. Les foyers superficiels communiquent avec la cavité alors que les foyers profonds ont classiquement perdu toute communication avec la cavité utérine.

Hystérographie

Elle n’est plus pratiquée pour le diagnostic positif car elle n’est ni sensible ni spécifique. Dans l’indication du bilan d’infertilité (primaire ou secondaire) et en complément de l’échographie pelvienne, on peut néanmoins voir des spicules de 1 à 4 mm de longueur, s’étendant de l’endomètre vers le myomètre, une ectasie ou une rectitude cornuale avec l’aspect de « Tuba Erecta » (Figure 7).



Figure 7


Figure 7. 

Hystérographie : spicules d’adénomyose sous-endométriales et « Tuba Erecta ».

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Scanner

Le scanner n’est pas adapté pour faire le diagnostic d’adénomyose. Il est possible de suggérer le diagnostic en cas d’utérus globuleux. Une étude réalisée chez 16 patientes avec adénomyose prouvée en IRM ont bénéficié pour une autre indication d’un scanner faisant l’objet d’une seconde lecture : sur huit d’entre elles, le diagnostic était faisable en scanner, mais non posé dans l’interprétation initiale [18].

Imagerie par résonance magnétique [19]

Les sensibilité et spécificité de l’IRM pelvienne sont supérieures à l’échographie endovaginale pour les formes focales et diffuses [20, 21, 22]. Les signes IRM se recoupent en partie avec les signes échographiques [23, 24] (Tableau 2) :

utérus globuleux, aux contours réguliers ;
épaississement asymétrique des parois du myomètre (plus fréquent au niveau postérieur) ;
épaississement de la ZJ supérieure ou égale à 12mm [25] (Figure 8). Des seuils de mesure ont été proposés (inferieure ou égale à 8mm ou supérieure ou égale à 12mm avec une zone d’incertitude entre 8 et 12mm) mais aucun ne permet d’affirmer ou infirmer la présence d’une adénomyose (sensibilité et spécificité variables selon les études) [25] ;
ratio ZJ max/myomètre total supérieur à 40–50 % (en rapport avec l’hypertrophie musculaire) ;
spots hyperintenses juxta-endométriaux en T2±en T1 persistants en FS correspondant aux glandes endométriales dilatées liquidiennes±hémorragiques (Figure 9, Figure 10).



Figure 8


Figure 8. 

Adénomyose profonde diffuse en imagerie par résonance magnétique (séquence sagittale T2) : zone jonctionnelle épaissie, utérus globuleux de contours réguliers.

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Figure 9


Figure 9. 

Corrélations échographie – imagerie par résonance magnétique (IRM) : utérus globuleux sur adénomyose diffuse. Kystes sous-endométriaux hyperintenses en T2, certains hémorragiques en hypersignal T1 Fat-Sat (FS) : a, b : échographie pelvienne ; c : IRM séquence sagittale T2 ; d : axiale T2 ; e : axiale T1 FS.

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Figure 10


Figure 10. 

Adénomyose profonde diffuse en imagerie par résonance magnétique : kystes sous-endométriaux liquidiens hyperintenses en T2, non hémorragiques : a : séquences sagittale T2 ; b, c : axiales T2 ; d : sagittale T1 ; e : axiale T1 Fat-Sat après injection de gadolinium.

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Il existe des pièges IRM à connaître car l’épaisseur de la ZJ est variable [25, 26] :

en fonction du cycle (maximale entre j8 et j16, variable pendant la période menstruelle) ;
à la ménopause : diminuée voire absente ;
pendant la grossesse : diminuée jusqu’à disparaître ;
avec l’âge : augmente jusqu’à 50ans, puis diminue ;
avec la pilule et les agonistes de la GnRH : diminuée (Figure 11) ;
avec les contractions myométriales : faux épaississement de la ZJ (Figure 12, Figure 13).



Figure 11


Figure 11. 

Sous Gonadotropine Releasing Hormone, aspect atrophique de l’endomètre et utérus d’allure ménopausique globalement en hyposignal T2 : zone jonctionnelle non mesurable.

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Figure 12


Figure 12. 

Contractions utérines (piège imagerie par résonance magnétique d’épaississement de la zone jonctionnelle) : a, b : aspect tigré du myomètre en hyposignal T2 dans le plan sagittal et axial ; c : disparition des plages hypo-intenses en T2 sur la séquence sagittale ultrarapide : contractions utérines.

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Figure 13


Figure 13. 

Autre exemple de contractions utérines (piège imagerie par résonance magnétique d’épaississement de la zone jonctionnelle) : a, b : myomètre hétérogène avec des plages en hyposignal T2 dans le plan sagittal, adénomyose sous-jacente ? c : séquence refaite quelques minutes après : myomètre homogène, contractions utérines.

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L’IRM doit donc étre réalisée en dehors de la période menstruelle par des radiologues expérimentés. Les séquences T2 rapides peuvent être répétées et sont à corréler avec les autres plans en cas de contractions utérines. Le protocole standard IRM associe des séquences sagittale et axiale T2 en spin écho, et des séquences axiales T1 sans et avec saturation de la graisse. Dans les rares cas où une embolisation est envisagée, on peut compléter l’examen par des séquences sagittales dynamiques avec injection de gadolinium toutes les cinq à 20 secondes pendant deux à quatre minutes et des coupes tardives après injection.

L’IRM doit également rechercher les pathologies fréquemment associées, en s’aidant des données cliniques :

adénomyose et myomes (Figure 14) ;
adénomyose et EPP (Figure 15, Figure 16, Figure 17) ;
diagnostics différentiels :
épaississement diffus de la ZJ en période menstruelle ou d’origine hormonale,
myome : rond, hypo-intense en T2, bien limité. L’IRM est plus sensible que l’échographie pour la recherche d’une adénomyose associée aux myomes [20],
contractions myométriales : triangulaires, hypo-intenses en T2, inconstantes,
métastases (rares) hypo-intenses en T2, sur utérus globuleux, primitif mammaire ou digestif,
hyperplasie endométriale kystique,
carcinome endométrial : une confrontation aux biopsies est nécessaire car il peut être difficile de juger de la profondeur d’envahissement du myomètre en IRM quand des lésions d’adénomyose sont associées (Figure 18). Les adénocarcinomes endométrioïdes s’étendant dans une adénomyose sous-jacente seraient davantage invasifs, probablement en augmentant la superficie d’interface avec le myomètre adjacent. Non seulement ces tumeurs seraient susceptibles d’envahir davantage le myomètre, elles favoriseraient également l’invasion en profondeur de la moitié externe du myomètre (>50 %), seuil augmentant le risque de métastase ganglionnaire [27, 28],
abcès sur adénomyose mimant une tumeur maligne [29].



Figure 14


Figure 14. 

Adénomyose profonde du myomètre antérieur en imagerie par résonance magnétique avec spots hémorragiques, associée à plusieurs myomes (ici intracavitaire et transmural isthmique postérieur) : a, b : séquence sagittale T2 ; c : axiale T2 ; d : axiale T1 ; e : axiale T1 Fat-Sat (FS) ; f : sagittale T1 FS après injection de gadolinium.

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Figure 15


Figure 15. 

Adénomyose profonde diffuse en imagerie par résonance magnétique (zone jonctionnelle épaissie et spots en hypersignal T2) associée à une lésion d’endométriose pelvienne profonde du torus infiltrant le myomètre (spots en hypersignal T1 Fat-Sat [FS]) : a, b : séquences sagittale et axiale T2 ; c, d : axiales T1 FS.

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Figure 16


Figure 16. 

Adénomyose focale (zone jonctionnelle normale sur l’image de gauche/épaissie à droite avec spots en hypersignal T2). Lésions associées d’endométriose pelvienne profonde antérieure et postérieure avec spots en hypersignal T2 à la surface de l’utérus (« adénomyose externe ») : a : séquence sagittale T2 ; b : coronale T2.

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Figure 17


Figure 17. 

Association adénomyose profonde diffuse prédominant en postérieur avec spots en hypersignal T2+myomes interstitiels corporéal antérieur et postéro-latéral droit+lésion d’EPP du torus+endométriomes bilatéraux : a : séquence sagittale T2 ; b : axiale T2.

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Figure 18


Figure 18. 

Adénomyose et cancer de l’endomètre : l’adénomyose limite-t-elle l’extension du cancer au sein du myomètre ? a, b : imagerie par résonance magnétique séquence sagittale en T2 : zone jonctionnelle épaissie, microkystes sous-endométriaux ; c : coupe sagittale échographique : le microkyste sous-endométrial antérieur est-il envahi ?

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Cas particuliers [30]

Adénomyome simple

C’est une lésion nodulaire localisée, souvent mal limitée, avec réaction extensive du muscle, de siège intramyométrial, sous-séreux voire intracavitaire. Elle est constituée d’une confluence locale de glandes adénomyotiques et peut entraîner un effet de masse sur l’endomètre. Son signal est plutôt hétérogène hypo-intense en T2. Le diagnostic différentiel avec un myome reste difficile mais la présence de spots hyperintenses T2 en IRM est en faveur d’un adénomyome (Figure 19). L’adénomyome comme le myome, peut avoir un effet de masse important sur la cavité jusqu’au développement intracavitaire (Figure 20, Figure 21). Il n’est pas entouré par une capsule, traduisant l’absence de plan de clivage chirurgical.



Figure 19


Figure 19. 

Adénomyome corporéal droit avec aspect nodulaire et microkystes sous-endométriaux. Notez le caractère hypervasculaire en imagerie par résonance magnétique : a, b : imagerie par résonance magnétique séquences sagittale et axiale T2 ; c, d : séquences sagittale et axiale T1 Fat-Sat post injection ; e : même patiente en échographie endovaginale. Notez les microkystes.

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Figure 20


Figure 20. 

Suspicion initiale de cancer de l’endomètre sur un scanner (a). À l’échographie (b, c) et à imagerie par résonance magnétique (IRM) (d), il s’agissait en fait d’un adénomyome antérieur : aspect nodulaire au sein du myomètre, isosignal à la zone jonctionnelle avec spots hyperintenses en T2, effet de masse modéré sur la cavité. Notez le caractère hypovasculaire en IRM (e) : a : tomodensitométrie plan sagittal ; b, c : coupes échographiques de l’utérus ; d : IRM séquences sagittales T2 ; e : T1 après injection.

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Figure 21


Figure 21. 

Adénomyome polypoïde intracavitaire en échographie et imagerie par résonance magnétique : a, b : coupes échographiques sagittale et axiale de l’utérus ; c, d : séquences sagittale et coronale T2 ; e, f : sagittales T1 Fat-Sat sans et avec injection.

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Adénomyome kystique hémorragique (« kyste adénomyosique »)

Il correspond à une hémorragie dans un îlot glandulaire ectopique, entourée complètement ou partiellement de myomètre. On retrouve des images kystiques intramyométriales à contenu finement échogène±nodulaire en cas d’adénomyome. Sa taille est variable. Son siège est habituellement intramural, parfois sous-muqueux ou sous-séreux. En IRM, le liquide central est hémorragique en hypersignal T1 persistant après FS, son signal est variable en T2 (Figure 22, Figure 23). L’aspect de paroi en hyposignal T2 et le contenu hémorragique est évocateur d’une adénomyose kystique. Un niveau liquide–liquide est possible.



Figure 22


Figure 22. 

Adénomyome kystique hémorragique en imagerie par résonance magnétique : couronne périphérique en hyposignal T2 et contenu central liquidien hémorragique en hypersignal T1 persistant après saturation de la graisse : a : coupe sagittale T2 ; b : coupe sagittale T1 ; c : coupe sagittale T1 Fat-Sat.

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Figure 23


Figure 23. 

Adénomyome kystique hémorragique cornual gauche sur utérus bicorne bicervical en imagerie par résonance magnétique : a : coupe coronale T2 ; b : coupe axiale T1 ; c : coupe axiale T1 Fat-Sat.

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Vascularisation

En l’absence de données objectives publiées, il semble que l’adénomyose présente une vascularisation variable (Figure 19, Figure 20).

Décidualisation de lésions d’adénomyose

C’est une majoration des lésions d’adénomyose préexistantes du fait de la grossesse, pouvant s’expliquer par l’effet hormonal de la grossesse sur l’endomètre ectopique (Figure 24).



Figure 24


Figure 24. 

Décidualisation de lésions d’adénomyose : a : corne droite, coupe échographique sagittale : endomètre gravide et lésions d’adénomyose. Correspondance imagerie par résonance magnétique : adénomyose cornuale droite et grossesse intra-utérine dans la corne gauche rudimentaire ; b : séquence sagittale T2 ; c : séquence axiale T2.

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Traitement

En l’absence de symptomatologie, aucun traitement n’est indiqué. Dans le cas contraire, plusieurs options thérapeutiques sont possibles [31, 32] : traitement médical (hormonal) ou chirurgical (conservateur ou radical). Le choix se fera selon la symptomatologie de la patiente et son désir de grossesse [31].

Médical en première intention

Les progestatifs oraux comme la dydrogestérone sont classiquement utilisés pour traiter les ménométrorragies préménopausiques d’origine probablement adénomyosique. Ils entraînent une atrophie de l’endomètre par effet anti-estrogénique mais sans effet sur les cellules impliquées dans l’adénomyose qui sont hormono-résistantes. Ils sont efficaces sur les douleurs, les dysménorrhées et autres symptômes dans l’endométriose mais une étude [33] souligne le manque de données fiables pour valider leur utilisation dans l’adénomyose. Les signes fonctionnels réapparaissent au-delà de six mois dans 30 à 50 % des cas [34]. Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (Miréna®) est le seul traitement efficace et bien toléré des ménométrorragies adénomyosiques [32] : il diminue significativement le volume utérin, les douleurs et l’importance des dysménorrhées [35]. Au-delà de trois ans, un échappement thérapeutique a été montré et suggère son remplacement [36]. Les AINS sont également utilisés. Les agonistes de la GnRH diminuent, par hypo-estrogénie, le volume utérin, l’épaisseur de la ZJ et les implants endométriaux responsables des dysménorrhées. Ils peuvent être utilisés en préopératoire pour faciliter les résections de foyers adénomyosiques en cas de traitement conservateur ou pour réduire le volume utérin avant HST. Ils peuvent être prescrits également chez les femmes ayant un désir de grossesse±combinés au traitement chirurgical (résection d’adénomyome) [32]. Le danazol est moins utilisé du fait de ses effets secondaires androgéniques, aucune étude clinique n’a prouvé son efficacité dans l’adénomyose [32]. Dans un modèle in vitro [13], le danazol, et le médroxyprogestérone acétate (MPA) diminuent la sécrétion d’IL-6 des cellules stromales endométriales.

Embolisation des artères utérines

Ses indications sont discutées au cas par cas. Il s’agit d’une embolisation sélective des deux artères utérines, à l’aide de microparticules non calibrées de polyvinyl alcohol (PVA) ou calibrées (microsphères de trisacryl, 500–700μm)±éponge de gélatine (Spongel® ou Curaspon®) [37, 38, 39]. Les résultats cliniques montrent une résolution des symptômes à court terme (surtout les ménorragies plus que les douleurs) [40]. L’efficacité à moyen et long terme est variable selon les études [41, 42] (environ 50 % de succès à long terme) mais il existe une récurrence significative des symptômes au-delà de deux ans [43]. Un traitement complémentaire ou une HST peuvent être nécessaires. La ligature bilatérale cœlioscopique des artères utérines semble moins efficace [32].

L’IRM montre des remaniements post thérapeutiques (Figure 25, Figure 26) : diminution du volume utérin, de l’épaisseur de la ZJ et infarcissement complet ou partiel des lésions avec des plages en hyposignal T2 non vascularisées [44, 45]. Il n’y a classiquement pas de baisse du ratio ZJ max/myomètre. Les cas décrits restent cependant limités et associent adénomyose et myomes, l’amélioration des symptômes est attribuée au traitement de l’une ou l’autre des anomalies.



Figure 25


Figure 25. 

Adénomyose avant et après embolisation sur deux contrôles imagerie par résonance magnétique successifs, séquences sagittales en T2 (a–c) : diminution de l’épaisseur de la zone jonctionnelle et zone de remaniement post embolisation du fond utérin en hyposignal T2.

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Figure 26


Figure 26. 

Suivi imagerie par résonance magnétique d’un adénomyome embolisé, coupes sagittales : adénomyome avant embolisation : a : séquence T2 ; b : séquence T1 après injection. Après embolisation : diminution de taille de l’adénomyome et des microkystes avec remaniement post embolisation en hyposignal T2, non vascularisé ; c : séquence T2 ; d : séquence T1 avec injection.

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Chirurgical

La chirurgie est radicale (HST) ou conservatrice (curetage endométrial sous hystéroscopie, adénomyomectomie, résection de foyer adénomyosique±traitement de l’endométriose associée). L’âge de la patiente et un éventuel désir de grossesse influencent le type de chirurgie. Le choix entre HST totale ou subtotale dépend essentiellement de l’état du col, du cul-de-sac de Douglas et de la cloison rectovaginale [32]. La conservation des annexes est fonction de l’âge, de l’existence d’endométriome ou d’EPP péritonéale associée.

Expérimental : traitement ultra-sons guidé

Un cas de sclérothérapie d’adénomyose focale avec aspiration sous guidage échographique et instillation d’alcool intracavitaire [46] a été rapporté pour une lésion récidivante symptomatique.

La faisabilité de la laparoscopie avec ablathermie ou HIFU a été étudiée chez sept patientes présentant des lésions d’adénomyose focale [47]. L’anatomopathologie confirmait l’ablation thermique du foyer d’adénomyose, avec des berges saines.

Conclusion

L’adénomyose est une pathologie fréquente, elle est asymptomatique dans un tiers des cas ou responsable de dysménorrhée et/ou de ménométrorragies.

L’imagerie a pour buts de poser le diagnostic, déterminer le degré d’extension de la maladie et rechercher une pathologie associée, en particulier l’endométriose dans l’infertilité.

L’échographie pelvienne endovaginale est l’examen de première intention. L’hystérosonographie peut aider au diagnostic dans certains cas particuliers. L’IRM est l’examen de seconde intention le plus performant en cas de doute diagnostique et pour la recherche des pathologies associées à l’adénomyose.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.


 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging , en utilisant le DOI ci-dessus.

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