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Neurochirurgie
Volume 59, n° 4-5
pages 195-197 (août 2013)
Doi : 10.1016/j.neuchi.2013.08.008
Received : 26 May 2013 ;  accepted : 30 August 2013
Décompensation aiguë d’un os odontoideum chez un sujet âgé. Case report
Acute decompensation of os odontoideum in the elderly. Case report
 

N. Graillon , P. Rakotozanani, T. Graillon, H. Dufour, S. Fuentes
 Service de neurochirurgie, hôpital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France 

Auteur correspondant.
Résumé

L’os odontoideum est une lésion de la deuxième vertèbre cervicale, habituellement révélée par une décompensation neurologique liée à un traumatisme cervical chez le sujet jeune. Nous rapportons le cas exceptionnel d’une décompensation d’un os odontoideum chez un sujet de 81ans, tétraplégique suite à une chute. Le traitement chirurgical avait permis une récupération neurologique complète. L’os odontoideum peut se décompenser à tous âges, les auteurs préconisent une prise en charge chirurgicale préventive en cas d’instabilité y compris chez le sujet âgé.

The full text of this article is available in PDF format.
Abstract

Os odontoideum is a lesion of the second cervical vertebra, usually revealed by a neurological decompensation due to a neck injury in young adults. We report the exceptional case of an os odontoideum decompensation in a 81-year-old patient, who became quadriplegic after a fall. Subsequent surgical treatment resulted in complete neurological recovery. Os odontoideum can decompensate at all ages, and the authors recommend preventive surgical treatment in cases of instability, including in the elderly.

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Mots clés : Os odontoideum, Lésion médullaire, Fixation occipito-cervicale

Keywords : Os odontoideum, Spine cord lesion, Occipito-cervical fixation


Introduction

L’os odontoideum décrit par Giacomini, en 1886 [1], est une lésion rare de la deuxième vertèbre cervicale. Elle est définie par une ossification corticale circonférentielle du processus odontoïde, sans continuité avec le corps de l’axis [2]. L’étiologie congénitale ou acquise, post-traumatique est toujours débattue. La lésion est souvent découverte suite à une décompensation liée à un traumatisme cervical, chez le sujet jeune. Nous rapportons le cas rare d’une décompensation aiguë d’un os odontoideum compliquée d’une tétraplégie, chez un sujet de 81ans.

Cas clinique

Un patient de 81ans, en bon état général était adressé au service d’accueil des urgences devant l’apparition suite à une chute de sa hauteur d’une tétraparésie évoluant rapidement en tétraplégie associée à des cervicalgies. Le patient présentait un score ASIA (American Spine Injury Association) coté à B en préopératoire.

Le scanner du rachis cervical (Fig. 1) mettait en évidence un os odontoideum, avec un déplacement postérieur de l’odontoïde responsable d’une compression médullaire importante en C2. L’imagerie en résonance magnétique (IRM) médullaire (Fig. 2) confirmait la compression médullaire et montrait des signes de souffrance médullaire en T2. L’examen était cependant parasité par les mouvements du patient qui tolérait mal sur le plan clinique et respiratoire la position dans la machine.



Fig. 1


Fig. 1. 

Angioscanner cervical préopératoire en reconstruction coronale montrant les artères vertébrales en position sus-lamaire de C1 (A). Scanner cervical préopératoire en fenêtre osseuse en coupe sagittale montrant le déplacement postérieur de l’os odontoideum (B).

Preoperative CT angiography with coronal reconstruction showing vertebral arteries in a sublaminar position of the C1 (A). Preoperative sagittal CT scan reconstruction in a bone window showing os odontoideum posterior displacement (B).

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Fig. 2


Fig. 2. 

IRM préopératoire en coupe sagittale et séquence STIR montrant la compression médullaire avec souffrance de la moelle cervicale en hyper signal.

Preoperative sagittal STIR-weighted MRI showing spinal canal a decrease with spinal cord suffering.

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On posait l’indication d’une prise en charge chirurgicale en urgence. La compression étant surtout antérieure et irréductible sous anesthésie générale chez un patient avec une atteinte neurologique sévère et en décompensation rapide, le choix d’une double chirurgie antérieure décompressive et postérieure stabilisatrice était retenu. L’abord antérieur, réalisé dans un premier temps, consistait en une voie trans-orale sous microscope opératoire, avec fraisage de l’arc antérieur de C1 et du fragment distal de l’odontoïde (os odontoideum) afin de décomprimer le fourreau dural. Le deuxième temps opératoire, au cours de la même anesthésie, par voie postérieure réalisait une fixation occipito-cervicale associée à un fraisage de l’arc postérieur de C1. Les suites opératoires étaient marquées par une nette amélioration neurologique permettant une reprise de la marche avec aide et déambulateur au cours de l’hospitalisation. Le patient a récupéré une motricité de ses quatre membres à 4/5. Le score ASIA était coté à C au cours de l’hospitalisation, à D en rééducation. Le scanner du rachis cervical (Fig. 3) et l’IRM de contrôle (Fig. 4) montraient une décompression médullaire complète et une restauration de l’alignement du rachis cervical satisfaisante. Le patient quittait le service pour un centre de rééducation. À la consultation de contrôle à 6 mois, le patient avait récupéré une motricité normale avec une marche sans aide et la récupération des mouvements fins des membres supérieurs. Le score ASIA était coté à E à un an.



Fig. 3


Fig. 3. 

Scanner cervical postopératoire en fenêtre osseuse, avec reconstructions axiale (A), sagittale (B), coronale (C) montrant la résection de l’os odontoideum et de l’arc postérieur de C1, et reconstruction sagittale montrant la partie droite de la fixation occipito-cervicale droite (D).

Postoperative CT scan in a bone window, axial (A), sagittal (B), coronal (C) reconstructions, showing os odontoideum and posterior arch of the C1 resection, and cranio-cervical fixation on the right side (D).

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Fig. 4


Fig. 4. 

IRM postopératoire en séquence T2 et coupe sagittale montrant la décompression de la moelle cervicale haute.

Sagittal T2-weighted MRI showing spinal cord decompression

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Discussion

L’intérêt de ce cas est de présenter une décompensation neurologique aiguë d’un os odontoideum et sa prise en charge chez un sujet âgé. À notre connaissance, il s’agit du premier cas décrit dans la littérature de décompensation d’une instabilité d’un os odontoideum chez un sujet aussi âgé, plus classiquement décrite chez le sujet jeune. Ainsi la possibilité d’une lésion neurologique en regard d’un os odontoideum doit être prise en compte quel que soit l’âge du patient, même chez un sujet âgé. Il est probable qu’une instabilité engendrée par un os odontoideum chez un sujet âgé soit modérée et ainsi plus difficile à mettre en évidence. Elle reste néanmoins susceptible de se décompenser lors d’un traumatisme cervical. La découverte d’un os odontoideum implique donc la recherche systématique d’une instabilité.

L’os odontoideum peut se manifester sous différentes formes cliniques [3]. Une découverte accidentelle chez un sujet asymptomatique pouvant rester stable des années, ou entraîner brutalement des lésions médullaires à l’occasion d’un traumatisme cervical, des douleurs occipito-cervicales, des symptômes de myélopathie liés à la compression médullaire, notamment une tétraplégie ou parésie. On retrouve également des manifestations intra-crâniennes plus rares telles que des ischémies basilaires, des infarctus cérébelleux [4], des vertiges cervicaux [5], des lésions du tronc cérébral en rapport avec une ischémie vertébro-basilaire [6] liée à l’instabilité C1–C2. Le diagnostic est confirmé par l’imagerie. Des radiographies du rachis cervical de face, bouche ouverte, de profil, les clichés en flexion-extension, réservés au patient ne présentant pas de déficit neurologique, permettent de mettre en évidence une instabilité C1–C2. La tomodensitométrie sans injection permet d’étudier précisément les anomalies osseuses et l’angioscanner de repérer en préopératoire les artères vertébrales, recherchant notamment une persistance de la première artère intersegmentaire pouvant être associée à l’os odontoideum [7]. L’IRM permet d’évaluer le degré de compression médullaire et rechercher des signes de retentissement médullaire, marquée par un hyper signal en pondération T2. L’IRM dynamique peut mettre en évidence une instabilité et confirmer la compression de la moelle cervicale haute.

Il n’existe pas de consensus concernant la prise en charge chirurgicale [8]. Un traitement conservatif peut être proposé aux patients ne présentant pas d’instabilité ou d’atteinte neurologique, sous réserve d’un suivi régulier à long terme. Dès lors qu’il existe une atteinte neurologique ou une instabilité, une solution chirurgicale est à proposer [9]. Plusieurs approches sont envisageables en fonction du type d’instabilité.

Au vu de la littérature, le traitement chirurgical le plus souvent proposé semble consister en une arthrodèse postérieure [8]. Il est recommandé une arthrodèse transarticulaire C1–C2 ou un vissage des masses latérales de C1 à l’isthme de C2 avec une greffe osseuse interlamaire, selon la technique de Harms, qui minimise le risque de pseudarthrose [8].

La voie trans-orale est réservée aux luxations C1–C2 fixées non réductibles par les manœuvres de traction et d’extension [2].

La fixation occipito-cervicale est conseillée dans le cas d’une approche combinant voie trans-orale et fixation postérieure [2].

Il n’existe pas de consensus quant à la prise en charge des os odontoideum chez le sujet âgé et pas de données dans la littérature. Ce cas clinique démontre qu’un os odontoideum peut se décompenser brutalement chez un sujet âgé, justifiant d’un geste chirurgical. Ainsi en cas de découverte fortuite d’un os odontoideum, il nous paraît licite de rechercher systématiquement une instabilité et en fonction de proposer un traitement chirurgical préventif programmé, le pronostic neurologique et la morbidité étant nettement moindre qu’en cas de lésion neurologique et d’intervention en urgence.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

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Arvin B., Fournier-Gosselin M.P., Fehlings M.G. Os odontoideum: etiology and surgical management Neurosurgery 2010 ;  66 (3 Suppl.) : 22-31
Schuler T.C., and al. Natural history of os odontoideum J Pediatr Orthop 1991 ;  11 : 222-225 [cross-ref]
Fukuda M., and al. Cerebellar infarction secondary to os odontoideum J Clin Neurosci 2003 ;  10 : 625-626 [cross-ref]
Galli J., and al. Os odontoideum in a patient with cervical vertigo: a case report Am J Otolaryngol 2001 ;  22 : 371-373 [cross-ref]
Castro del Río M., Seijo Martínez M. Transient vertebro-basilar ischemic attack in a patient with os odontoideum Neurología 1999 ;  14 : 135-136
Duntze J., and al. Modified posterior atlantoaxial screw-rod fixation in a case of persistent first intersegmental artery. Case report and literature review Neurochirurgie 2012 ;  58 : 369-371 [inter-ref]
Klimo P., and al. Os odontoideum: presentation, diagnosis, and treatment in a series of 78 patients J Neurosurg Spine 2008 ;  9 : 332-342 [cross-ref]
Klimo P., Rao G., Brockmeyer D. Congenital anomalies of the cervical spine Neurosurg Clin NAm 2007 ;  18 : 463-478 [inter-ref]



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