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La Presse Médicale
Volume 43, n° 7-8
pages 831-839 (juillet 2014)
Doi : 10.1016/j.lpm.2014.04.010
La mort subite liée à la pratique sportive
Sport's related sudden death
 

François Carré
 CHU Pontchaillou, Université Rennes 1, Inserm U1099, service explorations fonctionnelles, rue Henri-le-Guillou, 35033 Rennes cedex, France 

Points essentiels

La mort subite non traumatique lors de la pratique sportive est un événement rare, mais toujours dramatique.

Les causes sont principalement cardiovasculaires.

Sa prévention repose sur une visite médicale efficace associant un interrogatoire, un examen physique et un ECG de repos, une éducation des sportifs qui doivent respecter les règles de bonne pratique du sport, et enfin une formation aux gestes d’urgence de la population.

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Key points

Non-traumatic sudden death related to sport is a rare but always dramatic event.

Its causes are mainly cardiovascular.

Prevention of sudden death depends on effective medical examination involving history, physical examination and resting ECG, as education of athletes who must follow the rules for safe sport practice and lastly training for emergency actions of the population.

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Le sport est une épée à double tranchant. Sa pratique doit toujours être encouragée car ses effets bénéfiques sont indéniables. Mais il est aussi vrai que le risque de survenue d’un accident cardiovasculaire, et au pire d’une mort subite, est augmenté pendant la pratique intense d’une activité physique. L’effort révèle alors une pathologie cardiovasculaire méconnue jusque-là. Ces accidents sont heureusement très rares mais leur gravité potentielle souligne l’importance de leur prévention. Après un bref état des lieux actualisé de la mort subite liée à la pratique sportive, cet article détaillera les possibilités de prévention de ces accidents toujours dramatiques.

Épidémiologie

La mort subite dite « du sportif » est définie par un décès inattendu survenant pendant la pratique sportive ou dans l’heure qui suit son interruption. Une cause traumatique est retrouvée dans 20 à 25 % des cas des décès liés au sport. Concernant les causes non traumatiques, les pathologies cardiovasculaires sont les plus fréquentes (75 à 80 %) [1]. Les autres causes non traumatiques sont dominées par le « coup de chaleur ». Plus rarement sont rapportées des causes neurologiques (épilepsie, rupture d’anévrysme) et pulmonaires (embolie ou état de mal asthmatique). Des complications de certaines hémoglobinopathies comme la drépanocytose et la prise de médicaments sont aussi parfois retrouvées.

Cause cardiovasculaire traumatique

Le commotio cordis est très rare (≤3 %). Il est lié à un traumatisme thoracique (coup dans les sports de combat, balle dans le baseball ou puck de hockey) dans la région para-sternale basse gauche. Il concerne essentiellement les jeunes sportifs au thorax très dépressible. L’impact peut induire un bloc atrioventriculaire complet ou une tachycardie ventriculaire dégénérant en fibrillation [2]. Sa prévention repose sur le port de matériel de protection adapté [2].

Causes cardiovasculaires non traumatiques

À partir des études actuellement disponibles, il n’est pas possible de proposer des statistiques précises sur la prévalence ou l’incidence des morts subites cardiovasculaires liées au sport [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. En effet, les données à notre disposition proviennent pour la plupart des États-Unis (état du Minnesota surtout) et d’Italie (région de Vénétie), d’études très hétérogènes du point de vue de la méthodologie, concernant plus les compétiteurs que la population sportive générale, avec des modes de recueil (régional ou national, registres ou consultations des médias) variés, rarement associées à une autopsie systématique et jamais avec analyse génétique [11, 12, 13, 14].

Il est bien démontré que les hommes sont largement plus concernés que les femmes (sex-ratio de 3 à 20 ! et en moyenne 7 à 9), que la pratique de la compétition est plus à risque (risque relatif 2,5 à 5 par rapport au sujet non entraîné apparié) que l’activité sportive modérée et que les sportifs Afro-Caribéens sont plus touchés que les Caucasiens. Concernant les incidences, des chiffres peuvent être proposés. Ils sont sûrement sous-estimés. Chez les jeunes compétiteurs (12–35ans), elle est comprise entre 1/25 000 à 1/50 000 (0,4–0,7/100 000 chez le sédentaire) dont 33 % de moins de 16ans. Après 35ans, elle est plus fréquente et varie entre 1/15 000 et 1/25 000. En France, une étude régionale prospective et un registre national ont estimé le nombre de morts subites liées au sport dans la population générale à au moins 1000 par an, soit près de 3 par jour [6, 9]. L’augmentation de l’incidence de ces accidents, récemment rapportée, peut s’expliquer par un recueil plus exhaustif et l’augmentation exponentielle du nombre de pratiquants et de compétiteurs chez les vétérans (400 coureurs au marathon de New York en 1976 vs 48 000 en 2009 !). Au total, répétons que la mort subite lors de la pratique sportive reste très rare.

La surmortalité masculine, moins nette après 35ans (entre 3 et 5), reste mal expliquée et les deux raisons essentielles proposées sont la protection hormonale et une moindre pratique de la compétition dans un but de performance chez les femmes [7].

Le nombre de décès augmente brutalement après 35ans pour atteindre un maximum dans la tranche 40–55ans, la courbe s’abaissant au-delà surtout du fait de la diminution significative du nombre de pratiquants. L’élévation exponentielle après 35ans est due à l’augmentation des accidents coronariens aigus.

Des variations saisonnières des morts subites sont rapportées avec des pics en période estivale synonyme de « reprise sportive », d’augmentation du nombre de pratiquants moins entraînés [15]. Une possible fréquence plus élevée des accidents matinaux est discutée [16].

Une question souvent posée concerne les sports à risque. Existe-t-il un sport plus « tueur » que d’autres ? Dans la population générale, la course à pied et le cyclisme sont les plus forts pourvoyeurs de mort subite. Bien que très sollicitant sur le plan cardiovasculaire, ces deux sports sont surtout les plus pratiqués, en particulier par les « vétérans » statistiquement plus à risque. Ainsi, d’autres sports très pratiqués comme le baseball et le golf aux États-Unis ou le football en Europe, sont aussi surreprésentés dans les publications. Le risque principal n’est pas le sport en lui-même mais l’intensité avec laquelle il est pratiqué.

Profil à risque

À partir de toutes ces données peut-on décrire un profil à risque de mort subite liée au sport ? L’âge du pratiquant joue un rôle majeur et cette question concerne surtout les sujets de plus de 35ans. Dans cette population, d’autres facteurs de risque sont identifiés. Il s’agit surtout de la pratique occasionnelle d’une activité physique intense et d’un niveau de risque cardiovasculaire élevé avec un score coronaire élevé (voir ci-dessous) [17, 18]. Ainsi, le risque relatif d’infarctus chez un sujet de plus de 35ans, sédentaire, qui pratique brutalement un effort très intense est multiplié par 100 par rapport au repos [17]. Pour comparaison, ce sur-risque chez le pratiquant régulier d’activité physique est inférieur à 5 [8]. Avant 35ans, ce sont surtout les antécédents familiaux de mort subite et/ou de cardiopathie à risque et personnels, pathologie cardiovasculaire et/ou symptômes, qui doivent alerter. Dans tous les cas, des comportements inadaptés de pratique sportive, en période fébrile, associés à la prise de cigarette, ou dans des conditions climatiques hostiles ou avec hydratation insuffisante favorisent la survenue de ces accidents [19, 20].

Étiologie

Un sportif ne meurt pas par hasard et la mort subite liée à l’exercice révèle une pathologie cardiaque ignorée. En effet, les données nécropsiques à notre disposition montrent que la mort subite révèle en règle une cardiopathie méconnue. Le sport, sauf peut-être quelques exceptions, ne crée pas la pathologie cardiovasculaire [21].

Le mécanisme final du décès est une arythmie ventriculaire dans près de 90 % des cas, une dissociation électromécanique ou une dissection aortique étant beaucoup plus rares [22]. La pathologie myocardique sous-jacente constitue un substrat arythmogène et l’exercice physique intense crée l’environnement favorable à l’apparition et au développement de cette arythmie. L’accident est précédé de prodromes dans seulement la moitié des cas [6, 9]. La survenue d’une arythmie fatale inaugurale, alors que le sportif est régulièrement exposé aux contraintes de l’exercice, reste inexpliquée.

Pathologies cardiaques à risque

Après 35ans, la maladie coronaire est la première cause des décès. Avant 35ans, les cardiopathies congénitales ou génétiques dominent largement. Les principales causes de mort subite chez le jeune athlète sont, sans hiérarchie vraiment établie, la cardiomyopathie hypertrophique, l’anomalie de naissance des coronaires, la maladie arythmogène du ventricule droit, la myocardite, les canalopathies mais aussi la coronaropathie [11, 12, 13, 14]. La cardiomyopathie hypertrophique (15 à 35 %) est une anomalie génétique complexe et polymorphe, qui génère des troubles du rythme ventriculaires potentiellement mortels à l’effort quelle que soit son intensité, mais également au repos. L’anomalie de naissance des coronaires (15 à 20 %) avec trajet anormal entre les gros vaisseaux de la base, peut être responsable d’une ischémie myocardique lors d’efforts intenses, à l’origine d’un trouble du rythme ventriculaire éventuellement mortel. La mort subite est souvent inaugurale et son diagnostic préventif difficile. Toute symptomatologie évocatrice liée à l’effort (douleurs, malaises, syncopes, palpitations chez l’enfant) doit être respectée et bénéficier d’un bilan cardiovasculaire avant de conclure hâtivement à une douleur pariétale, un malaise vagal, une hypoglycémie ou une crise d’épilepsie [23]. Le diagnostic positif repose sur le scanner coronaire ou l’IRM. La maladie arythmogène du ventricule droit (5 à 20 %) se caractérise par le développement de plaques fibro-adipeuses dans le ventricule droit plus souvent que gauche. Cette pathologie, le plus souvent génétique, concerne les protéines constitutives des desmosomes, zones de jonction intercellulaires. La myocardite (6 à 12 %) fait suite à un épisode infectieux viral. Elle est parfois silencieuse cliniquement. La fréquence des canalopathies (10 %), affections génétiques touchant la repolarisation et/ou les mouvements calciques intra-cellulaires des cardiomyocytes, est sous-estimée vu la rareté des tests génétiques lors de l’autopsie [20]. La fréquence de la coronaropathie (10 à 15 %) augmente dans cette population jeune. D’autres causes plus rares, comme le syndrome de Wolff-Parkinson-White, la dissection aortique, les valvulopathies obstructives (rétrécissements aortique ou pulmonaire surtout) sont parfois rapportées.

Dopage

Il ne faut pas occulter le rôle potentiel du dopage qui concerne tous les niveaux sportifs. Mais sa fréquence est très mal connue et devrait être précisée par la réalisation systématique d’enquêtes toxicologiques dans ce cadre. Le dopage est sûrement en cause de manière aiguë et peut-être en cas de dopage « chronique » [24]. Cependant, la théorie du « tous dopés » ne repose aujourd’hui sur aucune donnée scientifique solide.

Morts subites cardiaques inexpliquées

Leur part, dans le cadre du sport, reste importante, surtout avant 35ans. Une hypertrophie ventriculaire gauche anatomique dite « idiopathique » (≤10 %), c’est-à-dire sans argument histologique en faveur d’une cause précise, pose le problème des limites des adaptations du cœur d’athlète. Il est ainsi accepté que la pratique sportive très intense puisse exceptionnellement (estimation 1/400 000 sujets), chez des sujets prédisposés, altérer le myocarde et créer un foyer arythmogène [21]. Dans certains cas, l’autopsie macroscopique et histologique bien réalisée ne permet pas d’affirmer l’étiologie responsable de l’accident. Les études menées chez des patients ayant eu des morts subites « ressuscitées » montrent qu’un bilan cardiovasculaire exhaustif, en particulier génétique, retrouve une cause dans près de la moitié des cas. Ceci permet d’insister sur la nécessité de réaliser des autopsies systématiques avec analyse toxicologique et génétique en cas de mort subite liée au sport au moins avant 35ans. La réalisation d’un bilan génétique adapté, avec l’aide d’un centre référencé dans ce domaine, dans la fratrie (premier degré) des sportifs décédés subitement devrait permettre de diminuer le risque de récidive dans la famille [14].

Prévention dans la population générale

La pratique d’activités physiques et sportives adaptées doit toujours être fortement encouragée, voire prescrite. Mais leurs conditions de bonne pratique doivent être expliquées à chaque participant(e). En effet, des questionnaires distribués dans le milieu sportif ont souligné l’ignorance vis-à-vis des symptômes suspects et des comportements à risque lors de leur pratique. Des règles élémentaires de bonne pratique d’une activité sportive sont ainsi proposées par le Club des cardiologues du sport (www.clubcardiosport.com/). Comme leur titre « Cœur et sport : absolument mais pas n’importe comment  » le souligne, elles n’ont pas pour but de décourager la pratique sportive, y compris en compétition, mais de la réaliser dans les meilleures conditions ! Au nombre de 10, elles reposent toutes sur des arguments scientifiques résumés ci-dessous.

Règles 1, 2, 3 : « Je signale à mon médecin toute douleur dans la poitrine, tout essoufflement anormal, toute palpitation cardiaque, tout malaise en lien avec l’effort  ». Dans près de 50 % des cas, des prodromes non respectés ont précédé la survenue d’un accident cardiovasculaire. Dans 70 % des cas, des sportifs reconnaissent qu’ils ne consulteraient pas un médecin en cas de survenue de symptôme anormal à l’effort.

Règle 4 : « Je respecte toujours un échauffement et une récupération de 10 minutes lors de mes activités sportives  ». Si le risque de malaise vagal post effort est connu, le risque rythmique en cas d’arrêt brutal d’une activité intense est souvent ignoré.

Règle 5 : « Je m’hydrate régulièrement à l’entraînement comme en compétition  ». La déshydratation, même modeste, diminue la performance et, associée à l’ambiance hypercatécholergique de l’effort intense, augmente le risque d’accident cardiovasculaire.

Règle 6 : « J’évite les activités intenses en cas de changement brutal et marqué de la température extérieure (< −5 °C ou > 30 °C) et lors des pics de pollution  ». Chez le sujet peu entraîné et/ou à risque, ces deux éléments majorent le risque d’angor et de troubles du rythme. Des efforts intenses peuvent cependant être réalisés par le sportif entraîné, acclimaté et bien équipé.

Règle 7 : « Je ne fume pas et en tout cas jamais 2 heures avant ou après une pratique sportive  ». Les sportifs fumeurs sont trop nombreux. L’association activité physique intense et tabac majore fortement la survenue d’un thrombus occlusif en particulier coronaire.

Règle 8 : « Je ne consomme jamais de substances dopantes et j’évite l’automédication en général  ». Les effets cardiovasculaires délétères des produits dopants sont bien démontrés. L’automédication comporte aussi des risques tels que thrombi-vasculaires, hémorragies, troubles du rythme, insuffisance rénale.

Règle 9 : « Je ne fais pas de sport intense en cas de fièvre, ni dans les 8 jours qui suivent un épisode grippal (fièvre + courbatures)  ». L’inflammation peut toucher le myocarde au même titre que les autres muscles « courbaturés ». Elle favorise la survenue d’arythmies à l’effort.

Règle 10 : « Je pratique un bilan médical avant de démarrer ou reprendre une activité sportive intense si j’ai plus de 35 ans pour les hommes et plus de 45 ans pour les femmes  ». Le risque d’accident cardiovasculaire est transitoirement majoré lors d’une activité sportive intense surtout chez le sédentaire.

Ces règles ne permettront malheureusement pas de prévenir tous les accidents. La mort subite liée au sport survient presque toujours en présence de témoins. Il est prouvé qu’en France ceux-ci interviennent très peu. La rapidité de la mise en œuvre du massage cardiaque est pourtant un facteur majeur de survie [25]. Il faut donc insister auprès de l’environnement sportif et de la population générale pour qu’elle se forme aux gestes d’urgence qui se résument à appeler, masser, défibriller (Fédération française de cardiologie).

Prévention chez les compétiteurs

Nous avons vu que la pratique d’un sport en compétition aggravait le risque de mort subite en révélant une cardiopathie méconnue. Éthiquement, médicalement et légalement, il est justifié de proposer une prévention la plus efficace possible de ces accidents. Elle repose sur une visite médicale de non-contre-indication (VNCI) efficace, complétée si besoin d’examens complémentaires ciblés.

Qu’appelle-t-on compétition ?

Le terme de compétition mérite d’être précisé. Les recommandations détaillées ci-dessous concernent les sportifs qui s’entraînent intensément (séances individuelles ou collectives, programmées, codifiées) dans le but d’améliorer leur performance ou leur classement. Tous les sports collectifs avec décompte de points ou chronométrés avec classement sous-entendent une notion de dépassement de soi et sont donc concernés, quel que soit le niveau de pratique. Ces compétitions peuvent être officielles ou « sauvages » comme le classique sprint final dominical réalisé entre ami(e)s. À l’inverse, il est possible de participer à des compétitions souvent de masse (course à pied, ski de fond, cyclotourisme…), chronométrées, sans but de performance. Faire la part des choses peut ne pas être aisée pour le praticien qui doit alors savoir s’appuyer sur le profil psychologique du demandeur pour guider ses conclusions.

La loi française actuelle

En France, les textes légaux varient selon le mode de pratique sportive. Celle d’activités physiques et sportives de loisir, quelles que soient sa quantité et son intensité, y compris dans les centres de « remise en forme », n’est soumise à aucun texte réglementaire officiel.

Pour l’obtention d’une licence fédérale ou la pratique d’un sport en compétition, avec ou sans licence, un certificat médical de non-contre-indication est obligatoire. Ceci même si le sportif ne participe qu’à une seule compétition dans l’année. Le contenu de la VNCI dépend des caractéristiques et surtout du niveau de performance de l’athlète concerné.

Pour les sportifs « amateurs » classés annuellement comme les meilleurs de leur discipline par leur fédération, le bilan doit être réalisé par un médecin du sport et des spécialistes. Un arrêté ministériel de 2004 (revu en 2006) précise le contenu de leur VNCI : deux bilans médicaux annuels et sur le plan cardiovasculaire, un électrocardiogramme (ECG) annuel, une épreuve d’effort tous les 4ans et au moins un échocardiogramme dans la carrière (2 si le premier est réalisé avant l’âge de 15ans). Les commissions médicales des ligues des sports professionnels fixent le contenu de leur bilan cardiovasculaire. Le coût des VNCI est supporté par le sportif, sa fédération ou son club concerné.

Pour tous les autres sportifs désireux de participer à une ou à des compétitions officielles, la VNCI peut être réalisée par tout médecin qui se sent compétent. Son contenu, légalement libre, est à la discrétion du praticien.

Les recommandations des sociétés savantes

Depuis 2005 en Europe et 2009 en France, les sociétés de cardiologie ont revu le bilan cardiovasculaire de la VNCI pour qu’il soit le plus efficace possible pour détecter les cardiopathies à risque potentiel de mort subite et celles pouvant être aggravées par une pratique sportive intense. Pour tout compétiteur entre 12 et 35ans, il est ainsi recommandé la pratique de trois examens complémentaires, un interrogatoire familial et personnel, un examen physique et un ECG de repos. L’ECG devra être réalisé lors de la première VNCI, puis répété tous les 3ans jusqu’à 20ans, puis tous les 5ans jusqu’à 35ans [26]. La Société européenne de cardiologie recommande que l’ECG soit répété tous les 2ans [27]. Avant 12ans, il paraît raisonnable de réaliser la même VNCI. Après 35ans, se pose le problème de la détection de la maladie coronaire, donc de la place de l’épreuve d’effort (EE) qui sera détaillée ci-dessous. Légalement, le coût de la VNCI est à la charge du sportif, de son club ou de sa fédération.

Examen clinique

Il regroupe l’interrogatoire et l’examen physique. L’interrogatoire est essentiel. Il peut s’appuyer sur un questionnaire téléchargeable sur le site internet de la Société française de l’exercice et de médecine du sport (www.sfms.asso.fr/). Il doit être complété par un interrogatoire personnalisé. Les éléments cardiovasculaires majeurs sont la recherche chez un membre de la fratrie (premier degré) d’un antécédent de mort subite (<50ans) et/ou d’une cardiopathie génétique et, sur le plan personnel, des facteurs de risque cardiovasculaire individuels et la prise de traitements ou de compléments nutritionnels. Il précise de manière « policière », car parfois minimisés ou oubliés, les signes fonctionnels (douleur thoracique, fatigue ou essoufflement anormaux, palpitations, malaise) liés à l’effort.

L’examen physique, classiquement complet, repose sur une auscultation cardiaque du sujet couché ou assis puis debout, de la vérification de la symétrie des pouls aux membres supérieurs et inférieurs pour éliminer une coarctation aortique, la recherche de signes de Marfan et la mesure de la pression artérielle aux deux bras à distance d’une séance d’entraînement.

Électrocardiogramme de repos

La réalisation et l’interprétation de l’ECG doivent être classiques. Le praticien ne doit se poser qu’une seule question : l’ECG est-il normal ou non ? Le but n’est pas de faire un diagnostic étiologique, mais de guider d’éventuels examens complémentaires cardiovasculaires en cas d’anomalie. Si l’ECG est anormal, un avis cardiologique doit être demandé. Il est trop classiquement rapporté que l’ECG du sportif présente des particularités. Cette affirmation mérite d’être tempérée. En effet, il ne faut pas relier trop facilement des « anomalies » électrocardiographiques à la pratique sportive. Une pratique sportive moyenne, à savoir moins de 4h de sport intense par semaine (environ 80 % des sportifs qui consultent), ne modifie pas significativement l’ECG, en dehors d’une baisse modeste et facultative de la fréquence cardiaque et d’un bloc de branche droit incomplet [28]. Des particularités ECG significatives ne peuvent se voir que chez certains sportifs qui pratiquent au moins 6h par semaine de sport intense et depuis plus de 6 mois (Tableau I et Figure 1). Toutes les autres anomalies ECG nécessitent un avis cardiologique, ce qui n’est pas synonyme d’une interdiction de pratique sportive.



Figure 1


Figure 1. 

Représentation des principales particularités de repolarisation observées chez les sportifs de haut niveau d’entraînement, ne nécessitant pas bilan cardiologique complémentaire

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Examens spécialisés

Compte tenu du risque vital potentiel d’une cardiopathie ignorée, aucun doute n’est acceptable pour autoriser la pratique d’un sport intense. Ainsi, la présence de symptômes chez un sportif ne doit jamais être banalisée et impose toujours un bilan cardiovasculaire. Les examens complémentaires de première intention dans ce cadre sont l’EE et l’échocardiographie de repos. Pendant la réalisation du bilan, le sport intense, même à l’entraînement, et éventuellement lors des activités scolaires, doit être contre-indiqué. Cette contre-indication temporaire doit être consignée dans le dossier médical, clairement expliquée au sportif et si besoin à sa famille, et un certificat explicite doit lui être remis.

Épreuve d’effort

Les EE sous-maximales, type tests de Ruffier-Dickson ou du tabouret, qui ont une très faible valeur diagnostique, ne doivent plus être réalisées pour détecter des contre-indications cardiovasculaires à la pratique du sport. Les EE maximales réalisées en milieu cardiologique doivent être privilégiées. Cependant, elles ne doivent pas être systématiques mais ciblées, et leurs limites doivent être bien connues.

Les trois principaux objectifs de l’EE sont de vérifier la normalité des adaptations cardiovasculaires à l’exercice, de quantifier la capacité fonctionnelle individuelle et de détecter une pathologie coronaire ou arythmique asymptomatique. L’EE est souvent aussi proposée pour vérifier la « normalisation » des particularités de l’ECG de repos de l’athlète.

Les limites de l’EE doivent être bien connues du praticien prescripteur et être clairement expliquées au sportif. En effet, cet examen ne doit pas être assimilé à une assurance tout risque. Ainsi, si l’EE détecte assez bien la maladie coronaire « installée », ayant un retentissement sur le débit coronaire à l’effort, sa valeur prédictive de survenue d’un accident aigu par érosion ou rupture de plaque lipidique molle est très faible. La survenue d’un syndrome coronaire aigu chez un sportif, en règle générale vétéran, dans les mois qui suivent la réalisation d’une EE normale, n’est pas rare. De même, le pouvoir déclenchant et la reproductibilité de ce test pour les arythmies sont médiocres. Le sportif, surtout vétéran ou avec un risque cardiovasculaire significatif, bien informé doit comprendre et accepter les limites de cet examen et consulter au moindre symptôme inhabituel même s’il a réalisé une EE classée « normale » récemment. De même, le sportif qui reprend une pratique sportive doit toujours accepter une reprise très progressive sur 6 à 8 semaines, quel que soit le résultat de l’EE.

Les indications de l’EE doivent donc être ciblées et non systématiques. Les sportifs de haut niveau, inscrits sur les listes de leur fédération, doivent légalement avoir une EE, à visée diagnostique et non de suivi de l’entraînement, au moins tous les 4ans. Chez tous les pratiquants, l’EE est nécessaire en cas de symptôme ou de pathologie cardiovasculaire connue (y compris l’hypertension artérielle) et dès qu’un doute clinique et/ou ECG plane sur l’intégrité de leur système cardiovasculaire. Nous avons vu qu’avant 35ans, chez un sportif asymptomatique, l’EE n’était pas recommandée. En effet, dans cette population, la prévalence de la maladie coronaire est très faible et l’EE ne sera pas assez discriminante. Après 35ans, âge au-delà duquel la maladie coronaire est l’étiologie quasi unique des accidents cardiovasculaires, la place de l’EE a fait l’objet de recommandations européennes récentes [29]. Même dans cette population, l’indication de l’EE ne doit pas être systématique mais réfléchie. Les facteurs de décision reposent surtout sur le risque cardiovasculaire du sujet et sur le type de pratique sportive souhaitée. Ainsi si une EE est rarement indiquée pour pratiquer de la randonnée, elle est justifiée chez le compétiteur qui présente un risque cardiovasculaire élevé. Le risque cardiovasculaire est évalué par des formules validées, telles celles de Framingham ou SCORE. L’intensité de l’exercice est arbitrairement classée comme faible si elle n’induit pas d’essoufflement ou un essoufflement minime, modérée lorsqu’elle est associée à un essoufflement non désagréablement ressenti et capable d’être supporté pendant plus d’une heure, et enfin élevée si l’essoufflement marquée limite nettement la possibilité de converser et est ressenti désagréablement avec impossibilité de maintenir l’effort longtemps. En résumé, une EE est conseillée à tout sujet désireux de pratiquer un sport intense en compétition (compétition sous-entend toujours sport intense) ou non, et ayant au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire. Vis-à-vis du sport intense, certains facteurs pèsent plus lourds que d’autres. Le tabagisme actif, les dyslipidémies marquées, le diabète ancien, comme l’âge >60ans chez l’homme, représentent sûrement un risque marqué [29]. L’inactivité physique et la sédentarité ont un rôle favorisant majeur de survenue d’accident, rôle direct par altération des qualités vasomotrices artérielles et indirect en faisant le lit des facteurs de risque cardiovasculaires, surtout hypertension artérielle et troubles métaboliques, rappelés précédemment. À l’inverse, la pratique de longue date d’une activité physique au moins modérée régulière représente un point positif. On voit donc que l’indication de l’EE est loin d’être systématique après 35 à 40ans, comme c’est encore trop souvent le cas. Les indications de l’EE pour un sédentaire désirant reprendre une activité physique ou pour un sujet entraîné souhaitant poursuivre sa pratique sont résumées sur les Figure 2, Figure 3.



Figure 2


Figure 2. 

Indications de l’épreuve d’effort et attitude ultérieure pour le sédentaire de plus de 35ans désirant reprendre une activité sportive

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Figure 3


Figure 3. 

Indications de l’épreuve d’effort et attitude ultérieure pour le sportif de plus de 35ans désirant poursuivre son activité sportive

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En dehors de quelques situations particulières, le calendrier de suivi des EE est encore mal précisé. Pour les sportifs inscrits sur les listes de haut niveau, l’épreuve d’effort à visée diagnostique doit légalement être répétée au moins tous les 4ans. Certaines ligues professionnelles imposent une répétition plus fréquente. Pour les sportifs ayant une cardiopathie qui pratiquent une activité sportive adaptée, la répétition de l’EE est en règle générale annuelle. Chez le sportif asymptomatique, l’absence d’étude et la diversité d’expression des cardiopathies, souvent silencieuses, limitent la possibilité de proposer des recommandations. La répétition de l’EE sera guidée à la fois par la spécificité médicale du sportif et les résultats du test précédent. Pour ce sportif asymptomatique, nous proposons le calendrier suivant qui est sûrement critiquable. Entre 35 et 60ans, chez le pratiquant très régulier, l’EE peut être réalisée tous les 5ans si l’épreuve d’effort initiale était strictement normale et en l’absence de symptômes et de risque cardiovasculaire élevé. Entre 60 et 65ans, l’EE peut être proposée tous les 2 à 3ans. En cas d’anomalie à l’examen initial et/ou de risque cardiovasculaire global élevé et/ou ou mal corrigé, l’EE doit être adaptée au cas par cas et répétée tous les 1 à 3ans. Après 65ans, en cas de pratique sportive intense, en particulier en compétition, une EE annuelle paraît justifiée. Rappelons que la pratique sportive en compétition après 60–65ans, vu le risque en particulier coronarien accru, ne doit pas être à notre avis conseillée ou encouragée. Bien sûr, en l’absence d’anomalie objective et si le sportif tient absolument à poursuivre sa pratique, la compétition ne peut être interdite. Ce calendrier doit bien sûr être révisé en cas d’événement intercurrent, apparition de symptôme ou découverte de facteur de risque ou de pathologie limitante.

Conclusion

Une pratique sportive modérée et régulière est bénéfique pour la santé. Une pratique sportive intense peut exceptionnellement se compliquer d’un accident cardiovasculaire qui révèle alors une pathologie méconnue. La prévention de ces accidents repose sur une visite médicale efficace et appropriée au risque du pratiquant et sur une éducation de celui-ci qui doit respecter les règles de bonne pratique d’une activité sportive.

Déclaration d’intérêts

l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

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