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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 8
pages 653-659 (octobre 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2014.04.002
Received : 8 October 2013 ;  accepted : 23 April 2014
Prolifération vitréo-rétinienne : traitement curatif
Proliferative vitreoretinopathy: Curative treatment
 

C. Chiquet a, , F. Rouberol b
a Clinique universitaire d’ophtalmologie, université J.-Fourier, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France 
b Centre d’ophtalmologie Kléber, 50, cours Franklin-Roosevelt, 69006 Lyon, France 

Auteur correspondant.
Résumé

La prolifération vitréo-rétinienne (PVR), à l’origine de membranes fibrocellulaires contractiles s’opposant à la réapplication de la rétine, reste une des complications les plus graves du décollement de rétine (DR) rhegmatogène, avec une fréquence de survenue de 5 à 11 % et une des causes les plus fréquentes d’échec de la chirurgie (50–75 %). Sa gravité est liée à la complexité de la chirurgie à mettre en œuvre pour traiter les patients, et au pronostic anatomique et fonctionnel réservé. Le traitement curatif d’une PVR inclue la réalisation d’une vitrectomie, parfois associée à une phaco-exérèse ou une indentation, un pelage systématique des membranes épirétiniennes, parfois une rétinectomie, et systématiquement une rétinopexie par photocoagulation endolaser. Le tamponnement interne privilégié est actuellement l’huile de silicone. Les huiles de silicone de différentes densités font actuellement l’objet d’études comparatives.

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Summary

Proliferative vitreoretinopathy (PVR), which causes contractile fibrocellular membranes that may prevent retinal reattachment, remains one of the most severe complications of rhegmatogenous retinal detachment (RD), with an incidence of 5–11%, and one of the most frequent causes of surgical failure (50–75%). Its severity is due to the complexity of the surgery required to treat patients, and to its uncertain anatomic and functional prognosis. Curative treatment of PVR includes vitrectomy, sometimes associated with phacoemulsification or scleral buckling; systematic peeling of epiretinal membranes, occasionally retinectomy; and systematic retinopexy by endolaser photocoagulation. The current preferred internal tamponade is silicone oil. Silicone oils of various densities are undergoing comparative studies.

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Mots clés : Décollement de rétine, Prolifération vitréo-rétinienne, Silicone, Rétinopexie, Photocoagulation, Perfluorocarbones liquides

Keywords : Retinal detachment, Proliferative vitreoretinopathy, Silicone, Retinopexy, Photocoagulation, Liquid perfluorocarbons


La prolifération vitréo-rétinienne (PVR) est un processus complexe à l’origine de membranes fibrocellulaires contractiles s’opposant à la réapplication de la rétine. La PVR reste une des complications les plus graves du décollement de rétine (DR) rhegmatogène et une des causes les plus fréquentes d’échec de la chirurgie (50–75 %) [1, 2, 3, 4, 5].

Au cours des deux dernières décennies, des progrès importants ont été accomplis dans la compréhension de la pathogenèse de la PVR et dans son traitement chirurgical [1, 4, 5, 6, 7, 8].

La prise en charge thérapeutique débute avec l’information du patient des risques et bénéfices de la stratégie thérapeutique choisie. Les décisions tiennent compte : de l’état de l’œil controlatéral (vision utile ?, pathologie oculaire souvent fréquente et invalidante dans 50 % des cas) [9] et du risque élevé de cet œil à développer une PVR si la rétine se décolle, de la probabilité d’obtention d’une vision utile dans l’œil avec la PVR, des risques anesthésiques associés et de la motivation du patient. Le patient doit également être conscient de la discordance fréquente entre la réapplication rétinienne et la récupération visuelle.

Certaines situations sont compromises, notamment si la PVR antérieure est extensive (néovascularisation irienne et ectropion uvéal) et/ou s’il existe un décollement choroïdien extensif. Une contre-indication chirurgicale est envisagée en l’absence de perceptions lumineuses, si l’épaisseur choroïdienne au pôle postérieur à l’échographie est supérieure à 3mm, et/ou si une anesthésie générale ou locorégionale est risquée pour le patient.

Le traitement de la PVR repose actuellement exclusivement sur un traitement chirurgical par vitrectomie postérieure totale, pelage des membranes épirétiniennes (MER), rétinopexie par endolaser et tamponnement interne prolongé. D’autres techniques adjuvantes comme la phaco-exérèse, la rétinotomie, la rétinectomie, ou l’indentation-cerclage seront associées en fonction des caractéristiques oculaires et de la PVR.

La vitrectomie postérieure

La vitrectomie postérieure a amélioré de façon significative le pronostic de la PVR [10, 11]. En pratique, la vitrectomie sera quasi systématiquement envisagée et devra être complète (d’où l’intérêt d’une phaco-exérèse, avec implantation et intégrité de la capsule postérieure) avec ablation du vitré antérieur, décollement de la hyaloïde postérieure, ablation du vitré postérieur jusqu’à la face postérieure de la base du vitré, en tenant compte des adhésions vitréo-rétiniennes prédominant au niveau des gros vaisseaux rétiniens, des plis circonférentiels, et à l’extrémité supérieure des plis radiaires rétiniens. Les nouveaux systèmes de visualisation grand angle, l’usage du perfluorocarbone liquide (PFCL) [12, 13, 14] et l’application de colorants [10, 15] ont permis une vitrectomie et un pelage des MER plus complet, et une chirurgie moins traumatisante et plus rapide.

Pelage de MER

Le pelage de MER est réalisé à la pince, d’abord en regard de la macula, puis du centre vers la périphérie, le plus souvent sous PFCL [13, 14] permettant ainsi la stabilisation de la rétine et d’éviter la survenue de déhiscences iatrogènes. Certaines MER peuvent être segmentées à l’aide de micro-ciseaux. Les MER récentes sont plus difficiles à visualiser car fines et transparentes, la présence d’amas de cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) à leur surface peut aider à les repérer. Ces dernières sont également localisées préférentiellement entre les larges plis rétiniens. Les principales complications de ce geste sont la survenue de plaies vasculaires et/ou de déchirures iatrogènes. Un pelage insuffisant est une cause d’échec chirurgical. La continuité de la prolifération gliale intra-rétinienne et pré-rétinienne explique que la séparation chirurgicale de certaines MER peut être impossible ou dangereuse.

L’utilisation de colorants pour le pelage de MER peut être utile pour visualiser les MER elles-mêmes (bleu trypan 0,15 %) ou la limitante interne (brilliant peel 0,25mg/mL).

Après pelage de MER, la réapplication rétinienne peut être testée à l’aide d’un tamponnement par PFCL (avec le risque de passage sous-rétinien si le pelage de MER est insuffisant et s’il existe des déhiscences postérieures) ou après échange fluide-air. L’utilisation d’air a l’avantage de son ablation, même s’il passe sous la rétine. Mais le chirurgien doit être conscient que sa force de réapplication (tension de surface) est supérieure à celle du silicone, et surévalue, ainsi l’assouplissement rétinien définitif.

Dans la plupart des cas, la prolifération sous-rétinienne (cordages sous-rétiniens) ne nécessite pas d’ablation chirurgicale pour obtenir une réapplication rétinienne.

Traitement scléral

Dans notre expérience, le cerclage (indentation sur 360°) trouve sa place dans la prise en charge de la PVR : en présence de multiples déhiscences sur 360°, PVR antérieure débutante, notamment chez le phaque (l’alternative étant la phaco-exérèse+dissection antérieure) et/ou pelage insuffisant des MER au niveau de la base du vitré ou en antérieur. L’alternative est la réalisation d’une rétinectomie dont le rapport bénéfice/risque est explicité ci-après. Un hémicerclage peut suffire dans les situations de PVR localisée associée à des déhiscences rétiniennes localisées sur 2 quadrants ou moins.

La technique de raccourcissement scléral par diathermie (diathermosclérorétraction) [16], réservée au stade PVR avancée, consiste à raccourcir la sclère permettant d’obtenir un effet d’indentation et un raccourcissement antéropostérieur et transverse de la sclère, pour adapter la surface sclérale à la surface rétinienne. Cette technique s’applique aux yeux présentant un DR inférieur résiduel sous tamponnement interne par silicone afin de réappliquer la rétine. D’autres alternatives sclérales sont la résection ou la plicature sclérale, et la technique d’indentation-pli.

Rétinectomie

La rétinectomie reste le geste ultime du traitement de la PVR antérieure et nécessite un tamponnement interne prolongé. La réalisation de ce geste sera discutée en cas de PVR inférieure et antérieure majeure, sans possibilité de réapplication rétinienne per- ou post-opératoire, malgré une dissection des différentes MER. Sa taille doit être suffisante pour éviter une rétraction de ses bords et le passage d’huile de silicone sous la rétine du fait d’une mauvaise réapplication rétinienne. Elle est classiquement réalisée entre 3 et 9heures, après endodiathermie rétinienne pour éviter une hémorragie per-opératoire, à l’aide d’une visualisation grand champ (de type quadrasphérique, ou système BIOM). La rétinectomie doit être le plus périphérique possible, après avoir peler les MER au niveau de la rétine rétro-équatoriale. Si la rétinectomie est circulaire, un pont rétinien doit être laissé en place en périphérie rétinienne jusqu’à la réapplication rétinienne par le PFCL afin d’éviter une translocation rétinienne.

La complication la plus fréquente de cette technique est la récidive de la PVR (>60 %) avec décollement maculaire [8, 17, 18].

Sur le plan pratique, afin que la rétine résiduelle puisse rester réappliquée, la rétinectomie doit être suffisamment large, aussi périphérique que possible (pour préserver la fonction visuelle), avec une rétine souple en arrière de la rétinectomie. Cette technique réduit la fréquence de survenue de néovascularisation rétinienne ou irienne [19].

Des incisions radiaires peuvent être également réalisées afin d’éviter une rétraction des bords de la rétinectomie.

Tamponnement interne

En ce qui concerne les différents types de tamponnements dans la PVR, la Silicone Study (avec ses 11 rapports publiés) [11, 17, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29] reste encore la référence en raison d’une excellente méthodologie. La première étude [24] a comparé l’utilisation du gaz SF6 à l’huile de silicone entre 1985 et 1987 (le PFCL n’était pas disponible dans ce premier protocole). La deuxième étude [23] a comparé l’utilisation du gaz C3F8 à celle de l’huile de silicone entre 1987 et 1990. Cette étude randomisée a confirmé la supériorité de l’huile de silicone sur le SF6 dans le traitement de la PVR et a montré des résultats similaires entre l’huile de silicone 1000 centistokes et le C3F8 14 %. Aujourd’hui, la majorité des chirurgiens préfèrent l’utilisation de la silicone au C3F8 dans les DR avec PVR sévère.

Huile de silicone

La Silicone Study, rapport 2 [23], a rapporté dans les DR avec PVR sévère post-opératoire (après une première chirurgie ab externo ou interno), la même fréquence de réapplication rétinienne 64 à 73 % dans le groupe non vitrectomisé initialement et 61 à 73 % dans le groupe vitrectomisé initialement, en fonction du tamponnement interne par silicone 1000 censtistokes ou C3F8 14 %. L’ablation de silicone était programmée dans 52 à 57 % des cas, avec un taux de récidive d’environ 8 %. La fréquence d’hypotonie oculaire était plus fréquente dans le groupe avec tamponnement par C3F8 (30 % vs 16 %). Ces deux tamponnements étaient considérés comme meilleurs que le SF6 (Silicone Study, rapport 1). Sur le plan visuel, C3F8 et silicone permettaient d’obtenir le même taux d’acuité visuelle finale supérieur ou égal à 1/20, 43–45 % dans le groupe avec vitrectomie lors de la première chirurgie, et 33 à 38 % dans le groupe opéré par voie externe initialement.

Le tamponnement interne par silicone est recommandé dans la PVR antérieure, notamment si une rétinectomie est réalisée. Dans les traumatismes pénétrants associés à un DR et PVR sévère, le tamponnement interne permet un maintien de la réapplication rétinienne dans 62 % des cas [30]. Les effets secondaires rapportés dans ce contexte étaient l’HTIO (38 %) et la kératopathie en bandelettes (68 % des patients aphaques). L’ablation de silicone était réalisée dans 44 % des cas.

Étant donné le risque de récidive après ablation de silicone, jusqu’à 25–30 % [31, 32, 33], une rétinopexie laser étendue sur 360° de la périphérie rétinienne pour réduire le risque de récidive semble efficace [32]. Près de 50 % des récidives de DR surviennent dans les 3 semaines après ablation de silicone mais sont rares au-delà de 5 mois [34]. Le risque de redécollement est lié au nombre de chirurgies nécessaires pour obtenir la réapplication, l’expérience du chirurgien, l’absence de vitrectomie complète et/ou de cerclage chirurgical, et/ou l’absence de rétinectomie inférieure [31].

Les complications du tamponnement interne par silicone comprennent : survenue de cataracte, glaucome, décompensions endothéliales (chez l’aphaque), l’accumulation de facteurs de croissance dans l’espace en arrière de l’huile de silicone [35], le déplacement d’huile de silicone dans l’espace sous-arachnoïdien [36, 37], l’inflammation tissulaire (macrophagique) [38]. La kératopathie est plus fréquente chez l’aphaque, la réalisation d’une iridectomie inférieure (silicone de densité faible) ou supérieure (silicone lourd), réduisant sa fréquence. L’iridectomie peut cependant secondairement être fermée par une réaction fibrineuse.

Huile de silicone lourde

L’huile de silicone est mélangée au F6H8 (Densiron®, viscosité 1,4 cS, densité 1,06g/cm3) ou au RMN3 (Oxane HD®, viscosité 3,5 cS, densité 1,03g/cm3). Une iridectomie supérieure est recommandée chez le patient aphaque pour éviter un bloc pupillaire. Il faut mieux éviter l’utilisation de perfluorooctane (PFO) comme PFCL pour éviter la survenue de sticky silicone [39], correspondant à l’adhésion des résidus de PFCL au silicone, et à la séparation du Densiron en F6H8 et silicone. Il faut donc privilégier l’utilisation de perfluorodécaline.

Sur la base des données obtenues en IRM, le volume de tamponnement est meilleur avec le Densiron 68® qu’avec l’huile de silicone standard [40]. Dans les DR complexes avec PVR, le taux de réapplication rétinienne lors de l’utilisation de Densiron 68® varie entre 58 % et 92 % [41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50], ce taux diminuant à 28–83 % après ablation de silicone) [41, 42, 43, 51, 52, 53]. Les récidives (7–32 %) survenant au niveau de la rétine supérieure [47, 53] sont majoritairement liées à l’évolution de la PVR, plutôt qu’à de nouvelles déhiscences ou un tamponnement interne insuffisant. Une acuité visuelle ambulatoire est maintenue dans 40–50 % des cas [41, 44]. L’analyse intermédiaire de l’étude Heavy Silicone Oil Study (HSO) suggère qu’il n’existe pas de différence significative sur le plan anatomique et fonctionnel entre le Densiron 68® et l’huile de silicone standard (1000 ou 5000 cS) pour la gestion des DR avec PVR inférieure [53]. Les complications décrites avec le Densiron 68® sont : la survenue d’une cataracte (25–100 %) [45, 47, 49, 50, 54], opacification capsulaire (26 %) [46], hypertonie intra-oculaire (8–30 %, s’amendant après ablation de silicone dans la plupart des cas) [42, 43, 44, 45, 47, 49, 50, 54], kératopathie en bandelette (7 %) [50], émulsification jusqu’à 42 % des cas (pouvant débuter dès la 2e semaine post-opératoire, liée à la faible viscosité du Densiron® et à certains facteurs liés aux patients, comme le jeune âge, la rupture de la barrière hémato-oculaire, présence de résidus de PFCL) [41, 45, 46, 47, 55], inflammation intra-oculaire (12–40 %, synéchies iridocapsulaires, membrane cyclitique, avec une bonne réponse aux corticoïdes locaux, disparition le plus souvent après ablation du Densiron 68®) [41, 44, 47, 51].

Huile de silicone Oxane HD®

L’huile de silicone Oxane HD® a également été évaluée dans les DR avec PVR, avec une réapplication rétinienne dans 54–90 % [56, 57, 58, 59, 60, 61], ce taux pouvant diminuer jusqu’à 54 % après ablation de silicone dans certaines séries [48, 62]. Comme le Densiron®, les récidives de DR (jusqu’à 18 %) [48] sont également majoritairement liées à l’évolution d’une PVR supérieure. L’utilisation de l’Oxane HD® a pour principale complication une hypertonie intra-oculaire (14–17 %, 7 % après ablation de silicone, [48, 57, 61], l’inflammation intra-oculaire (très inconstante selon les séries, jusqu’à 45 %) [48, 57, 58, 59, 60, 61], l’aggravation ou la survenue d’une cataracte (38–78 %) [59, 61], l’apparition de membranes pré- ou sous-rétiniennes (30 %) [61] et l’émulsification (8–22 %) [58, 60, 61].

De rares cas de baisse d’acuité visuelle associée à des anomalies électrorétinographiques (en ERG multifocal) après ablation de silicone de type Oxane HD® ont été rapportés [63] et pourraient être liés aux modifications physicochimiques rapides du milieu prérétinien (potassium, glucose, pH).

Huile de silicone HWS-45 3000

Une nouvelle huile de silicone HWS-45 3000 (viscosité 2,9 cS, densité 1,105g/cm3), mélange d’huile de silicone (45 %) et de F4H5 (55 %), est actuellement évaluée et donnerait des résultats préliminaires équivalents au Densiron 68® ou l’Oxane HD® [64].

Injection de triamcinolone

Outre son intérêt pour la visualisation du cortex vitréen et de la hyaloïde postérieure, [65, 66], l’injection intra-vitréenne de triamcinolone (25mg en fin de chirurgie) réduit l’inflammation post-opératoire dans un contexte de PVR pré-opératoire [67], mais ne semble pas réduire l’évolution de la PVR, puisque jusqu’à 30 % des patients redécollaient par PVR après cette procédure.

Résultats anatomiques et fonctionnels

Les progrès chirurgicaux ont permis d’obtenir une réapplication rétinienne dans les années 1990, dans 77 à 90 % des cas, après une ou plusieurs chirurgies [23, 24, 68, 69]. L’acuité visuelle reste cependant fréquemment limitée, avec 60 % des patients ayant une rétine réappliquée en première intention et 35 % des patients nécessitant plusieurs interventions, récupérant finalement une acuité visuelle supérieure ou égale à 1/20 [69]. Ces chiffres sont beaucoup plus bas si l’on considère le seuil d’acuité visuelle supérieur ou égal à 2/10, avec 19 % et 1 %, respectivement [68]. Finalement, dans la Silicone Study, 25 % des patients récupéraient une acuité visuelle finale d’au moins 1/10. Les résultats anatomiques et visuels sont moins bons en cas de PVR antérieure, avec 62 % de réapplication rétinienne à 6 mois et une acuité visuelle supérieure ou égale à 1/20 dans 45 % des cas dans la Silicone Study.

La récupération de vision binoculaire n’est pas non plus très bonne : 32 % patients récupèrent une stéréoscopie, 34 % présentent un strabisme, 68 % une photophobie, 18 % une diplopie. Finalement, 45 % des patients ferment leur œil opéré pour réaliser des tâches manuelles [70].

L’examen clinique permet le plus souvent d’identifier la cause de l’acuité visuelle résiduelle basse. La non-récupération visuelle peut être associée à des atteintes rétiniennes maculaires (œdème maculaire, MER, trou maculaire), à une gliose sous-rétinienne (rarement responsable en soi d’une non-réapplication rétinienne), à des modifications histologiques rétiniennes (atteinte gliale ou neuronale, remodelage), à la toxicité des agents utilisés (PFCL, silicone) et/ou une neuropathie optique.

Bien que l’OCT ne puisse mettre en évidence les atteintes vasculaires et le remodelage cellulaire associé à la réapplication rétinienne (perte ou mauvais repositionnement des photorécepteurs, apoptose, atteinte synaptique pour les neurones de 2e ordre), cet examen a permis de révéler des lésions maculaires, notamment des œdèmes rétiniens infra-cliniques. Bonnet [71] a réalisé la première étude concernant le retentissement de la PVR sur la macula après vitrectomie et gaz. L’AV finale était chiffrée3/10 dans 42,8 % des patients atteints de PVR C et seulement 8,6 % pour ceux atteints de PVR D. L’œdème maculaire cystoïde (OMC) était la première cause (>50 %) de l’atteinte maculaire. Dans une étude plus récente [72], l’OCT a permis de rapporter 66 % d’œdème maculaire infraclinique. Après ablation de la silicone (PVRC3) [73], les principales anomalies maculaires retrouvées sont une MER (19,5 %), un œdème maculaire cystoïde (17,1 %) et une fibrose sous-rétinienne (24,4 %). La fibrose sous-rétinienne a été identifiée comme mauvais facteur pronostique visuel final. À noter que l’incidence de l’OM après chirurgie de DR sans PVR par voie externe (16 à 43 %) ou par vitrectomie (3 % à 17 %) est moins élevée. Au final, l’OMC et la fibrose sous-rétinienne sont deux causes importantes de mauvaise AV finale dans les DR avec PVR.

Hypotonie oculaire

L’hypotonie oculaire (PIO<5mmHg) est source de basse vision associée à un œil douloureux. Il s’agit de la principale cause d’échec fonctionnel après chirurgie de PVR ayant permis une réapplication de la rétine. La PVR antérieure diffuse avec traction et/ou décollement du corps ciliaire, adhésions entre la rétine antérieure et le corps ciliaire et/ou l’iris est un facteur de développement de l’hypotonie oculaire [3, 21, 68, 74]. Les procès ciliaires visualisés en endoscopie sont étroits et blanchâtres [75]. L’hypotonie est liée à un défaut de sécrétion par le corps ciliaire et par une augmentation de l’excrétion (effet de cyclodialyse liée à la traction des procès ciliaires). L’excrétion est facilitée par une large surface au sein de l’épithélium pigmentaire mise à nue lors de la rétinectomie. Après tamponnement interne par silicone, l’hypotonie survient dans 24 à 38 % des cas [23, 76]. Le traitement peut consister en :

une levée précoce des tractions vitréennes antérieures et de la fibrose autour du corps ciliaire [77, 78] ;
une corticothérapie intense et prolongée ;
des échanges liquide/gaz répétés pour maintenir la PIO et éviter la survenue de phtyse [79].

Ophtalmie sympathique

L’ophtalmie sympathique est une inflammation intra-oculaire bilatérale, le plus souvent sous la forme de panuvéite granulomateuse (hyalite, choroïdite). Cette pathologie est rare (incidence annuelle estimée à 0,03/100 000) [80, 81] et classiquement décrite après traumatisme perforant. La cause la plus fréquente actuellement en est la chirurgie vitréo-rétinienne [81]. Ainsi, la survenue d’une panuvéite sur le bon œil, controlatéral à l’œil ayant subi une chirurgie de DR (avec succès anatomique ou non), avec un délai variable (de 2 mois à plusieurs années) doit faire évoquer le diagnostic [82] et instaurer un traitement immunosuppresseur adapté.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

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