En dépit des recommandations actuellement disponibles sur la prise en charge de la douleur du cancer, 10 à 15 % des patients douloureux cancéreux ne sont pas soulagés de façon satisfaisante ou bien ressentent des effets indésirables sévères limitant l’augmentation des doses d’opioïdes. Face à ces douleurs rebelles, il est fortement recommandé de faire appel à des équipes multidisciplinaires spécialisées dans le traitement de la douleur. En cas de douleurs rebelles persistantes après rotation des opioïdes, ou changement de voie d’administration, voire utilisation de l’antalgie autocontrôlée, on aura recours à des alternatives thérapeutiques non invasives, comme les antagonistes du récepteur au NMDA (kétamine, méthadone), puis invasives, comme les techniques d’analgésie locorégionale (notamment la morphine intrathécale, éventuellement associée aux anesthésiques locaux et au ziconotide), l’imagerie interventionnelle, plus rarement, les techniques neurochirurgicales. Des recommandations de bonne pratique sur les douleurs cancéreuses rebelles en situation palliative avancée (parues en juin 2010) sont disponibles sur le site de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) : elles précisent les modalités d’utilisation de certains médicaments, notamment hors autorisation de mise sur le marché (AMM). Des recommandations formalisées d’experts, publiées en 2013, abordent la question de l’analgésie locorégionale dans le traitement du cancer, mais des études contrôlées randomisées ultérieures sont nécessaires, de même que le développement d’un travail de concertation pluridisciplinaire en réseau, pour déterminer la place respective de ces techniques invasives dans l’arsenal thérapeutique et établir un arbre décisionnel validé.

Despite recommendations currently available on the management of cancer pain, 10 to 15% of patients with cancer-related pain have inadequate pain relief or experience severe opioid-related side effects, limiting the increase in opioid doses. With intractable pain, an interdisciplinary pain management team is strongly recommended. In the presence of persistent intractable pain after opioid rotation, a switching route of systemic administration, or patient-controlled analgesia, we resort to non-invasive therapies, such as NMDA-antagonists (ketamine, methadone), then invasive alternatives, such as locoregional analgesia (intrathecal morphine possibly associated with local anesthetics and ziconotide), interventional radiology, and more rarely, neurosurgery. Best practice guidelines for the treatment of intractable pain in an advanced palliative state (published in June 2010) are available on the website of the ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé): these guidelines specify the modalities of use of certain drugs, including off-label. Recommendations from an expert panel, published in 2013, address the issue of locoregional analgesia in cancer pain, but further randomized controlled trials are needed and review articles are useful, as well as the development of concerted multidisciplinary network to determine the respective roles of these invasive techniques in the therapeutic arsenal and to establish a validated decision-making tree.