La durée optimale du traitement anticoagulant après un premier événement thromboembolique veineux n’est pas encore clairement établie. Une meilleure connaissance des facteurs de risque de récidive et leur importance respective permettrait d’optimiser de façon individuelle la durée du traitement et limiter la survenue de récidive.

Une étude prospective ville–hôpital a inclus les patients présentant un premier épisode de thrombose veineuse profonde proximale avec ou sans embolie pulmonaire traité par 3 ou 6 mois d’anticoagulant avec réalisation à l’arrêt du traitement d’un échodoppler des membres inférieurs standardisé évaluant les séquelles et la dévalvulation et un mois apres l’arrêt du traitement d’une consultation clinique, du dosages de d-dimères, d’un test de génération de thrombine, de recherche de facteurs de thrombophilie biologique (antithrombine, protéine C, protéine S, facteur V Leiden, facteur II, antiphospholipides). Les patients ont été suivis trois ans après leur inclusion.

Deux cent seize patients ont été inclus de 2003 à 2011, suivis jusqu’en 2014. Cinq patients ont été exclus et 16 perdus de vue, permettant l’analyse de 195 patients. La population comportait 115 femmes (58,7 %) et 80 hommes (41,3 %), d’âge moyen 59,6±18,1ans. Le poids moyen était de 74, 1±16,2kg et 19,4 % avec un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30. 103 patients avaient un épisode non provoqué (groupe 1) et 92 avec facteurs de risque (groupe 2). Cinquante-trois patients avaient une embolie pulmonaire associée, 37 dans le groupe 1 et 16 dans le groupe 2. Les facteurs de risque transitoires étaient une chirurgie datant de moins de 3 mois chez 22 patients, une fracture ou un traumatisme de moins de 3 mois chez 33 patients, une immobilisation prolongée (plâtre ou attelle des membres inférieurs ou voyage en avion de plus de 6heures ou alitement) dans 51 cas, la grossesse et postpartum dans 9 cas et l’introduction depuis moins d’un an d’un oestroprogestatif chez 12 patientes. Trente et un patients (soit un tiers) avaient plusieurs facteurs déclenchants. La durée du traitement a été de 6 mois pour 72 des 103 épisodes spontanés (72,8 %) et 3 mois pour 38 des 92 épisodes avec facteurs de risque (41,3 %), conformément aux recommandations. La durée du traitement a été de 3 mois chez 15 patients (14,5 %) avec épisode spontané et de 6 mois chez 47 (51 %) patients avec facteurs déclenchants transitoires ; 14 patients parmi les 47 avaient une embolie pulmonaire associée. L’élastocompression a été prescrite chez tous les patients et portées par 161, soit 82,5 % d’entre eux. Vingt-quatre patients (12,7 %) ont été atteints d’une récidive thrombotique au cours du suivi de 3ans, 19 dans le groupe 1 et 5 dans le groupe 2. Le second épisode thrombotique était non provoqué dans 18 cas sur 24 (75 %). Six ont eu une récidive au cours de circonstances favorisantes : 4 postchirurgicales, 1 du à une immobilisation et 1 pendant une grossesse. Ces 6 patients avaient tous un premier épisode spontané. Les récidives étaient proximales isolées dans 3 cas, proximales et distales dans 6 cas, proximales avec embolie pulmonaire dans 2 cas, proximales et distale avec embolie pulmonaire dans 1 cas, distales isolées dans 9 cas et une embolie pulmonaire isolée dans 2 cas. Les 2 patients récidivant sous forme d’embolie pulmonaire isolée avaient eu une embolie pulmonaire lors du premier épisode. La récidive était homolatérales au premier épisode chez 6 patients, controlatérale chez 12 patients et bilatérale chez 3 patients. Plusieurs facteurs cliniques ont été associés à un risque de récidive thrombotique durant les 3 années de suivi : le sexe masculin (odds ratio [OR]=3,34 ; p=0,0079) l’IMC supérieur à 30 (OR=4,51 ; p=0,0012) et le caractère spontanée de la première thrombose (OR=3,35 ;p=0,0107). Une concentration sérique élevée de d-dimères (plus de 500ng/ml) 1 mois après l’arrêt du traitement anticoagulant était associée à un risque de récidive de maladie thromboembolique veineuse de 3,75 (p=0,011), ainsi qu’une élévation de l’ETP supérieure à 1900nM/min (OR=2,96 ; p=0,022). Aucun des thrombophilies génétiques n’est apparu comme facteur de risque de récidive, trop faiblement présente dans la population étudiée. La détection de séquelles par l’échodoppler de contrôle n’a pas été contributive, présentes chez 91 patients soit 46,6 % et 11 soit 46 % des patients récidivants.

Une meilleure connaissance des facteurs de risque de la maladie thromboembolique veineuse et de leur importance dans le risque de récidive est une étape indispensable dans la décision thérapeutique. La réalisation d’un score prédictif individuel combinant ces différents paramètres est en cours d’évaluation dans notre service.