Identifying a true measure of safety is challenging in radiation oncology. A culture of unusual reporting may however be used as an indirect measure for it. The purpose of this study is to share our experience of unusual occurrence reporting system, established in the Radiation Oncology section since 2006, the first of this nature in Pakistan.

Data is collected over the last ten years. An in-house online reporting system has been developed for reporting unusual events. All the reported events are evaluated retrospectively. The stage of unusual occurrence along the radiation therapy process, possible causes, severity and preventive measures taken are discussed.

Analysis of the 501 unusual occurrences reported over the last ten years has shown a substantial decrease in the number of significant mistakes observed. Of the total, 57 % unusual occurrences have been reported by radiation therapy technologists, including treatment preparation processes. Oversight is supposed to be the most common cause for unusual occurrences.

The ten years experience with reporting and documenting of unusual occurrences resulted in a safety culture where every individual is willing to share any type of incident with a free well. Our experience at the Aga Khan University Hospital (AKUH) shows that the major reason for the occurrence of incidents was oversight. The majority of unusual occurrences were reported by radiation therapy technologists, as expected, since they handle the bulk of the treatment planning process.

Identifier une véritable mesure de sécurité est difficile en oncologie radiothérapique. Une culture de rapports inhabituels peut toutefois être utilisée comme mesure indirecte. L’objectif de cette étude était de partager notre expérience du système de rapports d’événements inhabituels, établi dans notre service de radiothérapie oncologique depuis 2006, la première de cette nature au Pakistan.

les données ont été collectées au cours des dix dernières années. Un système de rapports interne en ligne a été mis au point pour signaler des événements inhabituels. Tous les événements signalés sont évalués rétrospectivement. Le stade de survenue inhabituelle au cours du processus de radiothérapie, les causes possibles, la sévérité et les mesures préventives prises sont discutés.

L’analyse de 501 évènements inhabituels rapportés au cours des dix dernières années a montré une diminution substantielle du nombre d’erreurs significatives observées. En tout, 57 % des évènements inhabituels ont été signalés par les manipulateurs en radiothérapie, y compris au cours de la préparation du traitement. La surveillance est censée être la cause la plus fréquente d’évènements inhabituels.

Cette étude sur dix ans de déclaration et de documentation d’évènements inhabituels a abouti à une culture de la sécurité où chaque individu est disposé à partager tout type d’incident avec un accès libre. Notre expérience à l’hôpital universitaire Aga Khan (AKUH) montre que la raison principale de la survenue d’incidents était la surveillance ; la majorité des évènements inhabituels a été signalée par des manipulateurs en radiothérapie, comme prévu, puisqu’ils gèrent l’essentiel du processus de planification des traitements.