La gestion du traitement personnel du patient est un point critique du parcours de soins en chirurgie. Le bénéfice de l’intervention du pharmacien en peropératoire a été montré chez le patient programmé où le nombre de divergences issues de la conciliation médicamenteuse d’entrée (CME) n’est pas inférieur à celui d’un patient admis en urgence. Ainsi, depuis 2018 dans notre hôpital, des patients polymédiqués ciblés en attente d’une neurochirurgie bénéficient avant la consultation pré-anesthésique (CPA) d’une CME proactive (CME-p). Celle-ci est faite en distanciel depuis la pandémie de 2020. Le délai entre la CME-p et l’admission implique toutefois de possibles modifications thérapeutiques.

Évaluer la validité et la qualité du bilan médicamenteux optimisé (BMO) issu des CME-p le jour de l’admission de patients en neurochirurgie.

Dans cette étude prospective observationnelle menée du 26/07/22 au 28/09/22, un interne indépendant a interrogé à l’entrée les patients conciliés sur les changements thérapeutiques survenus depuis la CPA, a consulté leur Dossier Pharmaceutique (DP) pour le confronter au BMO et les a réinterrogés, le cas échéant. Les caractéristiques des patients, de la CME-p et des modifications du BMO ont été recensées dans un tableur Excel® et ont fait l’objet de statistiques descriptives.

Sur 157 patients éligibles, 26 ont été inclus (17 %). Le ratio intervention crâne/rachis était de 22/4 et le sexe ratio H/F de 14/12. L’âge médian était de 65 [58 ; 70] ans. Lors des CME-p, 4 [4 ; 4] sources, parmi lesquelles systématiquement le dossier patient informatisé, l’entretien patient et/ou aidant et l’appel à la pharmacie habituelle ont permis la rédaction de BMO de 8 [6 ; 10] lignes. La CME-p complète durait 51 [41 ; 60] minutes. L’exhaustivité des traitements était retrouvée dans 9 dossiers médicaux (35 %).

Le délai entre la CME-p et l’admission était de 7 [5 ; 16] jours. Le BMO était inchangé chez 21 patients (81 %). À l’entrée, 18 avaient un DP ouvert (69 %) et un n’avait pas sa carte vitale.

Huit divergences ont été identifiées (0,31/patient ; n patient=5), dont une l’était aussi par l’anesthésiste et 5 ont été corrigées (63 %). Elles concernaient notamment les anti-agrégants plaquettaires, bêtabloquants et le fer. Le DP seul a permis de détecter un ajout (n=4) et un arrêt (n=1) médicamenteux. L’entretien patient seul a montré un changement de posologie (n=1), de plan de prise (n=1) ou une automédication (n=1).

Notre processus de CME proactive semble fiable. L’entretien patient à l’entrée et le DP permettent de réduire encore les divergences non intentionnelles. Plusieurs facteurs limitent son usage : le temps et la complexité organisationnelle, ses conditions d’accessibilité via la carte vitale et l’historique limité à 4 mois. L’avènement du dossier médical partagé est attendu. La poursuite de l’enquête permettra d’avoir un effectif plus grand afin d’augmenter sa puissance statistique.