Nous avons mené une étude nationale prospective pour étudier l’incidence, les caractéristiques et les facteurs de risque de tuberculose (TB) chez les patients traités par anti-TNF en France.

De février 2004 à février 2007, tous les cas d’infections opportunistes et de lymphomes survenant chez des patients initiant un traitement par anti-TNF ont été recueillis dans 486 services cliniques. Chaque cas de TB a été validé par un comité d’experts. Une étude cas-témoins a apparié sur la maladie sous-jacente, le sexe et l’âge, les cas de TB à deux témoins traités par anti-TNF et n’ayant pas déclaré de tuberculose.

67 cas de TB sont survenus en 3 ans chez les patients traités par anti-TNF en France. L’âge moyen était 61 ans (20 à 83) et 60 % des patients étaient des femmes. Le dernier anti-TNF utilisé était l’infliximab (n = 35), l’adalimumab (n = 27) et l’étanercept (n = 5). La durée médiane entre le début de l’anti-TNF et le diagnostic de TB était de 52 semaines (6-321). La maladie sous-jacente était une PR (40 cas), une SPA (14 cas), un psoriasis (3 cas), une maladie de Crohn (7 cas) et de Takayashu (1 cas). Un seul patient avait reçu une chimioprophylaxie antituberculeuse adaptée avant de débuter l’anti-TNF et a développé une TB après 33 mois. L’IDR à la tuberculine pré-thérapeutique était < 5 mm chez 30 patients, entre 5 et 10 mm chez 11 patients, > 10mm chez 4 patients et non faite ou inconnue chez 22 patients. 6 patients avaient une radiographie pulmonaire pré-thérapeutique anormale et 9 patients avaient une notion de contage. Le tableau clinique était une atteinte pleuro-pulmonaire dans 29 cas (43 %), extra-pulmonaire ou disséminée dans 37 cas (55 %). 2 patients décédaient de TB.

L’étude cas témoins a permis d’identifier en analyse multivariée les facteurs de risque de TB suivants : l’âge (HR = 1,04 [1,00 ; 1,08] ; p = 0,03), l’origine d’un pays d’endémie (HR = 7,20 [1,66 ; 31,19] ; p = 0,008), le traitement par adalimumab ou infliximab par rapport à l’étanercept (HR = 10,05 [1,92 ; 52,61] p = 0,006, et HR = 8,63 [1,38 ; 53,78] p = 0,02 respectivement). Un anti-TNF a été repris au décours du traitement de la tuberculose dans 7 cas sans rechute. L’incidence de la tuberculose chez les patients traités par anti-TNF entre 2004 et 2006 a été estimée à 39,2/100 000 pt-année (6,0/100 000 sous étanercept et 71,5/100 000 sous adalimumab et infliximab) tandis qu’elle est autour de 8,7/100 000 pt-année dans la population générale française.

Malgré les recommandations de prévention, la TB reste un risque associé au traitement par anti-TNF. L’IDR n’est pas suffisante pour détecter les TB latentes tandis que l’origine d’un pays d’endémie doit être prise en compte pour l’initiation d’une prophylaxie anti-tuberculeuse. Les anticorps monoclonaux (adalimumab, infliximab) sont associés à un risque plus élevé de tuberculose que le récepteur soluble (étanercept).