Au sein de notre institut de cancérologie, nous avons étudié le cas d’un patient décédé en cours d’hospitalisation alors qu’il recevait encore un traitement par chimiothérapie. Cette réflexion rétrospective a été menée à l’initiative de l’équipe pharmaceutique, en collaboration avec l’équipe médicale dans le cadre du diplôme universitaire d’éthique appliquée à la santé suivi par une interne en pharmacie. L’objectif était de se questionner sur l’arrêt des traitements actifs : comment accompagner la prise de décision par les médecins et l’annonce au patient ? Quelle place du pharmacien hospitalier dans cette démarche ?

Monsieur P., soixante-dix ans, reçoit une première ligne de traitement par pembrolizumab suite au diagnostic d’un adénocarcinome bronchique PDL1 positif. Le patient exprime sa hâte de débuter le traitement. Quelques jours après la première cure, le patient est hospitalisé pour une embolie pulmonaire. Les comptes rendus font état d’une dégradation de l’état général avec oxygéno-dépendance, d’un contexte infectieux qui s’installe et persiste, d’une dénutrition sévère. Pour autant, le patient exprime régulièrement sa volonté de poursuivre l’immunothérapie. Une deuxième cure de traitement est validée en réunion de concertation pluridisciplinaire, sous couvert d’une nutrition suffisante, un mois avant son décès. Plusieurs tentatives de pose de sondes nasogastriques seront effectuées sans aboutir, dont une traumatisante pour le patient. La dernière chimiothérapie sera produite quelques jours avant son décès mais ne sera pas administrée dans ce contexte de nutrition précaire. L’arrêt des thérapeutiques actives sera finalement prononcé quarante-huit heures avant le décès et la poche sera retournée à l’unité de reconstitution des cytotoxiques.

La réflexion éthique autour du cas a été menée par l’interne de pharmacie à l’aide des quatre grands principes de Beauchamp et Childress1. Le cas a été rediscuté avec un pharmacien et deux médecins oncologues dont une spécialisée en soins palliatifs. Cette initiative de la pharmacie, surprenante pour l’équipe médicale, a permis d’évoquer différents éléments sur la prise en charge : difficultés de prise de décision sur la fin de vie (biais de perception, expériences antérieures, sentiment de culpabilité influençant la prise de décision…), manque global de temps et de moyens associé… Aussi, la désescalade thérapeutique nécessite un accompagnement et une pluridisciplinarité auquel le pharmacien hospitalier peut s’intégrer.