Dans notre établissement public de santé mentale, la majorité des conciliations de sortie (CS) sont faites en rétroactif et semblent pointer une non-réadaptation des ordonnances de sortie (OS) par rapport au traitement habituel du patient à son domicile.

Ce travail vise à quantifier et qualifier ces non-réadaptations des ordonnances de sortie (divergences) et comprendre les causes qui conduisent les praticiens à ne pas faire ces modifications.

Les OS ont été comparées au bilan médicamenteux d’entrée (BME) pour les patients conciliés en entrée, sur la période du 01/01/24 au 31/12/24 pour évaluer les substitutions non reprises. Leur cotation a été réalisée sur la base d’une échelle de criticité à 3 niveaux pour la fréquence et 5 pour la gravité (score maximal à 15). Un questionnaire (6 questions fermées, 2 QCM) a permis de comprendre les freins des prescripteurs à la réadaptation de l’OS avec les médicaments habituellement pris à domicile par le patient.

Sur les 218 OS comparées aux BME, 45 % ( n = 98) contiennent au moins 1 divergence (μ = 2 ; [1–6]) ; 89,4 % des CS étaient rétroactives. La cotation indique que 28,5 % des OS présentent un score de criticité > 10 ( n = 28). Le questionnaire, renseigné par 22 praticiens et 7 internes objective comme freins principaux à l’adaptation de l’OS le problème du logiciel d’aide à la prescription (trop compliqué d’utilisation, substitutions faites à l’entrée pour adaptation au livret non signalées sur la prescription hospitalière servant pour l’OS) pour 79,3 % des répondants ( n = 23), un oubli de réalisation pour 62 % ( n = 18) ou un manque de temps pour 44,8 % ( n = 13). Cependant, 97 % ( n = 28) ont conscience du risque iatrogène pour leur patient. De plus, 63 % pensent que le pharmacien d’officine adapte la prescription (confusion avec leur droit de substitution dans le répertoire des génériques).

Ce travail confirme que notre organisation actuelle ne garantit pas la continuité des traitements lors du retour à domicile pour presque 1/3 des patients avec un risque potentiel de gravité important. Bien que, actuellement, le pharmacien hospitalier lors de la CS rétroactive signale rapidement aux officinaux et aux médecins traitants les divergences des OS, une action de sensibilisation des praticiens va être lancée afin de leur rappeler l’importance de noter la substitution lors de la prescription d’adaptation à notre livret à l’entrée d’hospitalisation afin que cela soit retranscrit lors de la sortie. La présence quotidienne de l’équipe pharmaceutique dans l’unité de soin permettra de développer les CS proactives et augmentera le niveau de sécurisation.