Les médicaments à risque (MAR) sont des médicaments pour lesquels les erreurs d’utilisation exposent les patients à des conséquences graves. Le chlorure de potassium (KCl) injectable, qui fait partie des Never Events, requière une sécurisation de toutes les étapes de son circuit.

Un audit a été réalisé afin d’évaluer au sein de notre établissement les pratiques de prescription, stockage, administration et suivi thérapeutique du KCl injectable.

Cette EPP comprend un audit rétrospectif sur les prescriptions réalisées dans le logiciel d’aide à la prescription entre mars et novembre 2024 et un audit observationnel sur le respect des règles de stockage dans les armoires des services de soins. La grille utilisée provient de l’Observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et innovations thérapeutiques centre Val de Loire.

Quarante-quatre prescriptions ont été analysées, la durée de traitement était comprise entre 1 jour pour 73 % des patients, et 7 jours au maximum ; la kaliémie moyenne à l’initiation était de 2,83 et de 3,61 mmol/L à l’arrêt. La kaliémie n’a pas été contrôlée le jour de l’arrêt du traitement chez 5 patients. Un relais par voie orale a été réalisé pour 77,3 % des patients. La rédaction des prescriptions comprenait bien le mode d’administration ainsi que la dose à administrer en grammes (g) par jour (100 %). Toutefois, dans 9,1 % des cas, la prescription ne précisait pas la durée de la perfusion ni le débit, et pour 25 % des prescriptions le volume de diluant n’était pas indiqué. Sept secteurs de 5 services de soins ont été audités au niveau de leurs armoires de stockage. Pour tous les services, l’emplacement du KCl était repéré par un logo MAR, et la quantité observée correspondait bien à la dotation en KCl. Dans un service de soins, deux dosages différents ont été notés. L’emplacement du KCl était éloigné des autres électrolytes d’apparence similaire dans 71,4 % des services audités. Une information sur les risques liés au KCl n’était affichée que dans 57,1 % des services. Aucun protocole formalisé sur la prise en charge des hypokaliémies n’est référencé au sein de l’établissement.

Plusieurs mesures correctives ont été mises en place à la suite de l’audit : suppression de la dotation dans un service de soins n’en ayant pas la nécessité, affichage d’informations sur les risques liés au KCl dans toutes les salles de soins, mise en place d’un protocole harmonisé sur l’établissement pour la prise en charge des hypokaliémies. Cet audit sera réitéré dans quelques mois afin de vérifier l’application de ces mesures.