En France, un diabète de type 1 était présent chez 0,2 % des femmes ayant accouché en 2021, et un diabète de type 2 chez 0,3 %.

Concernant la prise en soins en préconceptionnel, quel que soit le type de diabète, il est proposé d’obtenir une HbA1c < 6.5%. Pour les femmes utilisant une mesure continue du glucose (MCG), il est proposé d’atteindre au moins 70% du temps dans la plage cible soit 0,70-1,80 g/L (3,9-10 mmol/L). Le bilan préconceptionnel comprendra : 1) un dosage de l’HbA1c ; 2) le bilan de retentissement microangiopathique; 3) le bilan de retentissement macroangiopathique 4) la recherche de facteurs de risque cardiovasculaire associés 5) un dosage de la TSH chez les femmes vivant avec un diabète de type 1 (DT1) et la recherche d’un syndrome d’apnée obstructive du sommeil à l’interrogatoire en cas de DT2 et en cas d’obésité pour les femmes vivant avec un DT1. Pour améliorer l’équilibre glycémique préconceptionnel, il est proposé la mise en place d’un système de MCG chez toutes les femmes vivant avec un DT1 et de discuter la mise en place un traitement par délivrance automatisée d’insuline (DAI) en prévision d’une grossesse dans le cadre d’une décision médicale partagée. En cas de DT2, il est proposé un traitement par metformine et/ou par une insulinothérapie si nécessaire. Les autres traitements antidiabétiques doivent être arrêtés en préconceptionnel.  Il est proposé : 1) d’interrompre les traitements par statines et les traitements anti-hypertenseurs potentiellement tératogènes et de les remplacer par des traitements compatibles avec la grossesse ; 2) de dispenser systématiquement chez les femmes fumeuses un conseil d’arrêt du tabac avec proposition d’accompagnement par un soignant formé en tabacologie ; 3) de débuter une supplémentation par 0,4 mg d’acide folique par jour en préconceptionnel.  Enfin, il est proposé d’aborder régulièrement durant le suivi chez les femmes en âge de procréer l’importance de la programmation de la grossesse ; de réaliser une prise en soins diététique afin d’améliorer l’équilibre glycémique et dans certains cas envisager une perte pondérale en amont de la grossesse et d’inciter les femmes à pratiquer une activité physique dans l’optique d’améliorer l’équilibre glycémique.

Concernant la prise en soins en cours de grossesse, il est proposé de maintenir les objectifs métaboliques suivants au cours de la grossesse :  Glycémie plasmatique à jeun < 0,95 g/L (< 5,3 mmol/L) et postprandiale à 2 heures < 1,20 g/L (< 6,7 mmol/L); Temps dans la cible (0,63–1,40 g/L (3,5–7,8 mmol/L)) supérieur à 70 % pour les DT1 et supérieur à 90% pour les DT2 ; HbA1c pendant la grossesse < 6 %, en limitant tant que possible les hypoglycémies. Il est proposé d’utiliser la MCG en cas de DT1 au cours de la grossesse. En cas de DT2, il est proposé d’utiliser une MCG ou de maintenir les auto-surveillances glycémiques capillaires pluriquotidiennes dans le cadre d’une prise en soins individualisée. Chez les femmes vivant avec un DT1, il est proposé, au cours de la grossesse, de mettre en place un traitement par délivrance automatisée de l’insuline (DAI). En cas de DT2, il est proposé d’introduire une insulinothérapie. Une adjonction/un maintien de la metformine est à discuter au cas par cas en fonction du phénotype du diabète et de l’équilibre glycémique. Il est proposé la mise en place d’un suivi régulier avec un diabétologue et un suivi mensuel par un gynécologue-obstétricien en lien avec une maternité dès le premier trimestre. Le suivi pourra être renforcé au troisième trimestre en fonction des antécédents, du traitement, du déroulement de la grossesse et de l’équilibre glycémique.  Concernant le suivi échographique, il est proposé de réaliser une échographie entre 36 et 37 SA pour évaluer la croissance fœtale afin de guider les modalités et l’âge gestationnel de naissance.  Concernant la surveillance par enregistrement du rythme cardiaque fœtal, les données sont insuffisantes pour émettre une proposition quant à son utilité pour prédire la survenue d’une mort fœtale.  Les données sont insuffisantes pour émettre une proposition quant à l’intérêt d’une prescription systématique d’aspirine pendant la grossesse pour prévenir la morbidité maternelle ou périnatale.  Il est proposé de réaliser la corticothérapie anténatale dans les mêmes indications que chez les femmes non diabétiques, avec une surveillance de l’équilibre glycémique maternel étroitement en hospitalisation et une majoration des doses habituelles d’insuline pendant les jours suivant l’administration de corticostéroïdes. Concernant les complications aigues du diabète, il est proposé d’identifier les femmes ne percevant pas cliniquement leurs hypoglycémies afin d’adapter la surveillance et de prévenir les femmes avec un DT1 du risque accru d’hypoglycémie survenant au premier trimestre de grossesse.  Concernant l’acidocétose diabétique, il est proposé de réaliser une cétonémie capillaire en présence de signes cliniques évocateurs d’acidocétose (nausées, vomissement et douleurs abdominales) et de manière systématique en cas de glycémie supérieure ou égale à 2g/L (11 mmol/L). Il est proposé de rechercher une rétinopathie diabétique (RD) chez les femmes par un suivi ophtalmologique trimestriel pendant la grossesse pouvant être mensualisé en cas de facteurs de progression.  Concernant le dépistage de la néphropathie diabétique, il est proposé une évaluation initiale de la fonction rénale avant la grossesse ou au premier trimestre puis un suivi mensuel en cas de diagnostic de néphropathie diabétique. En cas d’hypertension artérielle, il est proposé d’avoir comme objectif une pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg.

Concernant la gestion de la naissance dans un contexte de diabète préexistant à la grossesse, il est proposé devant une suspicion de poids fœtal supérieur à 4500g de réaliser une césarienne afin de réduire le risque de paralysie du plexus brachial et des autres traumatismes néonataux associés. Compte tenu des risques de mort fœtale, il est proposé d’envisager la naissance entre 37 SA et 38 ⁺⁶ SA. L’âge gestationnel de naissance dépendra de l’existence d’éventuelles comorbidités, de l’équilibre glycémique et de l’estimation du poids fœtal (macrosomie ou retard de croissance in utero ).  Il est proposé que lors de l’accouchement, le gynécologue-obstétricien, l’anesthésiste et le pédiatre soient présents dans la maternité.  Les objectifs glycémiques proposés pendant le travail et l’accouchement sont une glycémie entre 0,8 g/L et 1,4 g/L (4 ,4 mmol/l et 7,8 mmol/l). La surveillance peut être réalisée par les glycémies capillaires ou par MCG. L’insuline rapide est la thérapeutique de choix pour la gestion de l’accouchement. Selon un protocole convenu en amont avec le diabétologue, l’insuline peut être délivrée par une pompe à insuline, une DAI, en intraveineux continu, ou selon un schéma en multi-injections. En cas de déséquilibre glycémique, le relai doit être fait par une insulinothérapie en intraveineux continu.

Concernant la gestion du post-partum, il est proposé une diminution des doses de l’insuline dans le post-partum immédiat en cas de DT1.  Chez les femmes vivant avec un DT2, il est proposé de ré introduire les anti-diabétiques oraux ou injectables et en cas d’allaitement maternel, seule la metformine comme anti-diabétique oral pourra être utilisée. Il est proposé d’informer pendant la grossesse des bénéfices de l’allaitement maternel et de le soutenir activement en cas de souhait en favorisant autant que possible la mise au sein en salle de naissance.  En post-partum immédiat si la femme souhaite une contraception il est proposé de prescrire soit une contraception de longue durée réversible (de type dispositif intra-utérin au cuivre ou hormonal, ou implant sous-cutané), soit une pilule microprogestative. Une première consultation en diabétologie doit avoir lieu au cours des 6 mois après la naissance.

Enfin, concernant la prise en soins du nouveau-né, il est proposé de mettre en place activement les mesures permettant de prévenir l’hypoglycémie: 1) thermorégulation (peau à peau précoce, séchage rapide du nouveau-né après la naissance, bonnet) 2) alimentation dans la première heure de vie, 3) favoriser l’allaitement maternel si celui-ci est souhaité. La surveillance glycémique débute avant la deuxième alimentation de l’enfant et avant 4 heures de vie, ou plus tôt si l’enfant est symptomatique (trémulations, hypothermie, irritabilité). La surveillance doit être poursuivie avant chaque alimentation toutes les 3 heures pendant au moins 24 heures.  Il est proposé que chaque équipe accueillant ces nouveau-nés dispose d’un protocole concernant la prévention, la surveillance et le traitement des hypoglycémies. Il est proposé d’inscrire dans le carnet de santé de l’enfant que la grossesse s’est déroulée dans un contexte de diabète préexistant à la grossesse, en précisant le type de diabète.

In France, 0.2% of women who gave birth in 2021 had type 1 diabetes, and 0.3% had type 2 diabetes.

Regarding preconception care, it is recommended that women with any type of diabetes achieve an HbA1c level of less than 6.5%. For women using continuous glucose monitoring (CGM), the recommended target range is 0.70-1.80 g/L (3.9-10 mmol/L), and it is recommended to achieve this range at least 70% of the time. The preconception assessment includes: 1) an HbA1c measurement, 2) an assessment of microangiopathic impact, 3) an assessment of macroangiopathic complications, 4) screening for associated cardiovascular risk factors, and 5) a TSH measurement in women with type 1 diabetes (T1D), as well as screening for obstructive sleep apnea syndrome during questioning in cases of type 2 diabetes (T2D) and obesity in women with T1D. To improve preconception glycemic control, implementation of a CGM system is recommended for all women with T1D. Implementation of automated insulin delivery (AID) in anticipation of pregnancy should also be discussed as part of a shared medical decision. For type 2 diabetes, treatment with metformin and/or insulin therapy is recommended if necessary. Other antidiabetic treatments should be discontinued before conception. The following is recommended: 1) Discontinuing statin and potentially teratogenic antihypertensive treatments, replacing them with treatments compatible with pregnancy; 2) systematically providing smoking cessation advice to women who smoke, offering support from a healthcare professional trained in tobacco addiction; and 3) starting folic acid supplementation at 0.4 mg per day before conception. Finally, women of childbearing age should be regularly advised of the importance of planning their pregnancies during follow-up visits. They should also be provided with dietary care to improve glycemic control, and, in some cases, encouraged to lose weight prior to pregnancy. Women should be encouraged to engage in physical activity to improve glycemic control.

Regarding care during pregnancy, the following metabolic targets are recommended: Fasting blood glucose should be less than 0.95 g/dL (less than 5.3 mmol/L), and postprandial blood glucose should be less than 1.20 g/dL (less than 6.7 mmol/L) two hours after eating. Time spent in the target range (0.63-1.40 g/dL [3.5-7.8 mmol/L]) should be greater than 70% for type 1 diabetes (T1D) and greater than 90% for type 2 diabetes (T2D). The HbA1c level should be less than 6% during pregnancy, and hypoglycemia should be limited as much as possible. An CGM is recommended for T1D during pregnancy. For women with T2D, an CGM is recommended or they should maintain multiple daily capillary self-monitoring of blood glucose as part of individualized management. For women with type 1 diabetes, treatment with an insulin pump infusion device (IUD) is recommended during pregnancy. For type 2 diabetes, insulin therapy is recommended. The addition or continuation of metformin should be discussed on a case-by-case basis, depending on the diabetes phenotype and glycemic control. Regular monitoring by a diabetes specialist and monthly monitoring by an obstetrician-gynecologist, in collaboration with a maternity ward, are recommended from the first trimester. Depending on the patient's history, treatment, pregnancy progress, and glycemic control, monitoring may be intensified in the third trimester. Regarding ultrasound monitoring, an ultrasound should be performed between 36 and 37 weeks of gestation to assess fetal growth, guide the mode of delivery, and determine gestational age at birth. Regarding fetal heart rate monitoring, there is insufficient data to recommend its use in predicting fetal death. Similarly, there is insufficient data to recommend routine aspirin prescriptions during pregnancy to prevent maternal or perinatal morbidity. Prenatal treatment with corticosteroids is recommended according to the same indications as for non-diabetic women. This treatment involves close monitoring of maternal blood glucose control during hospitalization and an increase in the usual dose of insulin during the days following corticosteroid administration. Regarding acute diabetes complications, women who do not perceive their hypoglycemia should be identified to adapt monitoring and alert women with type 1 diabetes mellitus (T1DM) to the increased risk of hypoglycemia during the first trimester of pregnancy. Regarding diabetic ketoacidosis, capillary ketonemia should be measured when clinical signs of ketoacidosis are present (e.g., nausea, vomiting, and abdominal pain) and systematically when blood glucose levels are greater than or equal to 2 g/dL (11 mmol/L). Women should be screened for diabetic retinopathy (DR) through quarterly ophthalmological monitoring during pregnancy, which may increase to monthly monitoring if risk factors are present. An initial assessment of kidney function is recommended for screening for diabetic nephropathy before pregnancy or during the first trimester. If diabetic nephropathy is diagnosed, then monthly monitoring is recommended. In cases of high blood pressure, the target blood pressure should be below 140/90 mmHg.

In the context of pre-existing diabetes, a cesarean section is recommended for delivery if fetal weight is suspected to be greater than 4,500 g to reduce the risk of brachial plexus palsy and other associated neonatal injuries. Due to the risk of fetal mortality, delivery should be considered between 37 and 38+6 weeks of gestation. The gestational age at birth depends on the presence of comorbidities, blood glucose levels, and estimated fetal weight (macrosomia or intrauterine growth restriction). The obstetrician-gynecologist, anesthesiologist, and pediatrician should be present in the maternity ward during delivery. Recommended blood glucose targets during labor and delivery are 0.8 g/L to 1.4 g/L (4.4 mmol/L to 7.8 mmol/L). Monitoring can be performed using capillary blood glucose measurements or continuous glucose monitoring (CGM). Rapid-acting insulin is the preferred treatment for managing labor. According to an advance protocol agreed upon with the diabetes specialist, insulin can be administered via an insulin pump, IUD, continuous intravenous infusion, or multiple injections. In the event of glycemic imbalance, continuous intravenous insulin therapy should be used as rescue therapy.

For postpartum management of T1D, a reduction in insulin doses is recommended in the immediate postpartum period. For women with T2D, oral or injectable antidiabetic drugs should be reintroduced. If the woman is breastfeeding, metformin is the only acceptable oral antidiabetic drug. Women should be informed during pregnancy about the benefits of breastfeeding, and breastfeeding should be actively supported if desired. Breastfeeding should be encouraged in the delivery room. If the woman wishes to use contraception in the immediate postpartum period, it is recommended that she be prescribed either long-acting reversible contraception (such as a copper or hormonal intrauterine device or a subcutaneous implant) or a microgestin-only pill. An initial consultation with a diabetes specialist should take place within six months after birth.

Regarding neonatal care, active measures should be taken to prevent hypoglycemia, including: 1) thermoregulation (e.g., early skin-to-skin contact and rapid drying of the newborn after birth), 2) feeding within one hour of birth, and 3) encouraging breastfeeding if desired. Blood glucose monitoring should begin before the infant's second feeding and no later than 4 hours after birth, or earlier if the infant exhibits symptoms such as tremors, hypothermia, or irritability. Monitoring should continue before each feeding every three hours for at least 24 hours. Each team caring for these newborns should have a protocol for preventing, monitoring, and treating hypoglycemia. The child's medical record should indicate that the pregnancy occurred in the context of preexisting diabetes and specify the type of diabetes.