La prevalenza dell'insufficienza cardiaca nella popolazione generale adulta è dell'ordine del 2-3% e arriva a oltre il 10% dopo i 70 anni. Questa sindrome è un fattore di rischio consolidato di complicanze cardiovascolari e di mortalità postoperatoria. In caso di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, il trattamento si basa su una quadriterapia che associa gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina o l'inibitore del recettore dell'angiotensina e della neprilisina, gli antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi, i betabloccanti e gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2. I diuretici dell'ansa sono utilizzati per ridurre i segni congestizi. Nel preoperatorio è fondamentale la consultazione multidisciplinare, che riunisce cardiologo, chirurgo e anestesista-rianimatore per ottimizzare il percorso del paziente operato con insufficienza cardiaca. La gestione intraoperatoria del paziente con insufficienza cardiaca risponde a due imperativi: il mantenimento di una pressione di perfusione soddisfacente e dell'equilibrio tra apporto e consumo di ossigeno del miocardio. Non esiste la superiorità di una strategia anestetica rispetto a un'altra (anestesia generale rispetto a locoregionale) in termini di eventi cardiaci perioperatori, in particolare di ischemia miocardica. Nei pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgia non cardiaca maggiore, sono ampiamente raccomandati il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa e il ricorso a tecniche mininvasive e non invasive di monitoraggio della gittata cardiaca, come l'analisi dell'onda sfigmica e il Doppler esofageo. Infine, il risveglio è un periodo a rischio di ischemia miocardica e di insufficienza cardiaca acuta postoperatoria. La loro gestione comporta l'identificazione e il trattamento dei fattori di scompenso, l'esecuzione di un bilancio completo della cardiopatia sottostante e, soprattutto, l'attuazione di una strategia intensiva per l'avvio di trattamenti orali dell'insufficienza cardiaca dopo lo scompenso acuto e prima della dimissione dall'ospedale.