Les intoxications par hydroxychloroquine sont rares mais, comme celles à la chloroquine peuvent menacer le pronostic vital. La prise en charge est adaptée de celle de l’intoxication à la chloroquine, avec évaluation des facteurs pronostiques (dose ingérée, pression artérielle et largeur des QRS à l’ECG) et mise en route d’un traitement associant ventilation mécanique, adrénaline et diazépam si mauvais pronostic. La valeur prédictive de la concentration ainsi que la toxicocinétique sanguine de l’hydroxychloroquine sont peu étudiées. Nous rapportons un cas d’intoxication grave ayant justifié la mise en place d’une ECMO veino-artérielle et discutons l’intérêt du dosage sanguin.

Une patiente de 25ans, sans antécédents, était admise en réanimation pour ingestion de 6g d’hydroxychloroquine, 560mg d’oméprazole et 1,5mg de l-thyroxine à but suicidaire. Au domicile, elle présentait un trouble de conscience (score de Glasgow à 10), une hypotension (76/49mmHg) et un élargissement des QRS (0,110s). Elle était intubée, ventilée et recevait un remplissage (2,5L de NaCl 0,9 %), adrénaline (0,5mg/h) et diazépam (2mg/kg bolus puis 2mg/kg/j). À l’admission (H4 de l’ingestion), elle restait hypotendue avec une acidose lactique (pH à 7,25, lactates à 5,16mM). Rapidement, elle développait une défaillance rénale et respiratoire, malgré la perfusion de 750mL de NaHCO₃ 8,4 % et l’augmentation des catécholamines (adrénaline 8mg/h+dobutamine 20 γ/h+noradrénaline 25mg/h). Une ECMO veino-artérielle était mise en place au lit par abord chirurgical fémoral pour choc réfractaire à prédominance cardiogénique (fraction d’éjection ventriculaire échographique de l’ordre de 10 %). Par la suite, le monitorage biquotidien de la fonction contractile cardiaque montrait une régression progressive de l’hypokinésie globale, permettant la décanulation à j7, avec récupération ad integrum. Au cours du séjour, la patiente présentait une pneumonie acquise sous ventilation et une infection urinaire bactériémique traitées par antibiotiques adaptés. L’extubation était réalisée à j23 et la sortie en psychiatrie à j30.

Les concentrations sanguines d’hydroxychloroquine et de ses trois métabolites principaux, la monodéséthylhydroxychloroquine, la déséthylchloroquine et la bisdéséthylchloroquine étaient déterminées par LC-MS/MS (Quantum Ultra, Thermo, États-Unis), à 19 500, 1123, 109 et 91ng/mL respectivement, à H4 de l’ingestion. Un modèle bi-compartimental permettait de calculer des demi-vies d’élimination observées de 9,1, 8,4, 12,6 et 21,0h pour chacune des molécules (ADAPT5). L’analyse de six autres cas d’intoxication admis dans notre service en 10ans retrouvait une bonne valeur prédictive de la concentration d’hydoxychloroquine sur sang total à l’admission en réanimation : pas de complications (cas avec concentration initiale à 2016ng/mL), effet stabilisant de membrane modéré à l’ECG (5410 et 6451ng/mL), effet stabilisant important, syndrome de Brugada électrique et choc cardiogénique (11 760ng/mL), choc réfractaire justifiant la pose d’une ECMO (19 500ng/mL) et décès par défaillance multiviscérale malgré l’ECMO (29 306ng/mL).

L’intoxication à l’hydroxychloroquine peut être responsable de troubles cardiovasculaires gravissimes. En cas de choc cardiogénique, l’ECMO pourrait être le seul recours pour permettre la survie. La concentration dans le sang d’hydroxychloroquine à l’admission a une bonne valeur prédictive et peut compléter de façon utile les facteurs pronostiques cliniques validés pour la chloroquine.