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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 24, N° 8-C2  - octobre 2007
pp. 69-72
Doi : RMR-10-2007-24-8-C2-0761-8425-101019-200720132
La chimiothérapie périopératoire des carcinomes bronchiques non à petites cellules en pratique
 

V. Westeel
[1] Service de pneumologie, CHU Hôpital Jean-Minjoz, Université de Franche-Comté.

Tirés à part : V. Westeel

[2] Service de pneumologie, CHU Hôpital Jean-Minjoz, Université de Franche-Comté, Boulevard Fleming, 25030 Besançon cedex, France. virginie.westeel@univ-fcomte.fr

Résumé

Les études publiées au cours des 20 dernières années ont fait de l’association chirurgie-chimiothérapie le traitement standard des carcinomes bronchiques non à petites cellules opérables de stade II à IIIA. Le gain de survie apporté par la chimiothérapie est mieux documenté en postopératoire qu’en préopératoire. Cependant, il existe des bénéfices indéniables à délivrer une chimiothérapie préopératoire, qui ne doivent pas être négligés. Les résultats des travaux en cours devraient, dans les années à venir, nous aider à mieux définir la position respective de la chirurgie et de la chimiothérapie. Les Standards, Options et Recommandations, émis sous l’égide de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, viennent d’être mis à jour, et définissent les pratiques actuelles de la chimiothérapie périopératoire selon la médecine fondée sur les preuves.

Abstract
Practice of perioperative chemotherapy for non small cell lung cancer

Based on the studies published during the last 20 years, the surgery and chemotherapy combination has become a standard for patients with a stage II-IIIA operable non-small cell lung cancer. The survival advantage is better documented for adjuvant chemotherapy than for neo-adjuvant chemotherapy. However, there are advantages for the preoperative delivery of chemotherapy, which should not be neglected. The results of ongoing studies should help to define the respective indications of pre- and post-operative chemotherapy in the future. The recently updated “Standards, Options, and Recommandations”, published on behalf on the Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, define the current practice of perioperative chemotherapy according to the evidence-based medecine.


Mots clés : Carcinome bronchique non à petites cellules , Chimiothérapie préopératoire , Chimiothérapie néoadjuvante , Chimiothérapie adjuvante , Chimiothérapie postopératoire

Keywords: Non-small cell lung cancer , Preoperative chemotherapy , Neoadjuvant chemotherapy , Adjuvant chemotherapy , Postoperative chemotherapy


Introduction

La chirurgie, lorsqu’elle est réalisable, est la thérapeutique qui offre le plus de chances de guérison d’un carcinome bronchique non à petites cellules (CBNPC). Discutée dans les stades I à IIIA, elle permet d’obtenir des taux de survie à 5 ans, qui varient de 20 à 70 % selon le stade. Le décès est, dans la majorité des cas, consécutif à la récidive du cancer opéré, et celle-ci est le plus souvent métastatique. Parmi les pistes suivies pour réduire le risque de récidive, la chimiothérapie périopératoire a occupé une place prépondérante au cours des vingt dernières années. L’objectif théorique était de détruire les micrométastases, par l’association d’un traitement systémique au traitement locorégional. Deux approches étaient alors possibles, l’approche préopératoire (ou néoadjuvante) et l’approche postopératoire (ou adjuvante).

Les bénéfices respectifs des chimiothérapies préopératoire et postopératoire
Avantages et inconvénients théoriques

L’administration préopératoire et la délivrance postopératoire de la chimiothérapie ont chacune des avantages et inconvénients. Ceux-ci sont résumés dans le tableau I. La chimiothérapie préopératoire offre plusieurs avantages théoriques. Selon le concept de chimiorésistance de Goldie et Coldman, plus la chimiothérapie est délivrée précocement, moins le risque de développement de la chimiorésistance est important et plus son effet pourrait être bénéfique. Elle pourrait également, en cas de réponse, permettre de réduire l’extension de l’exérèse chez certains patients. Avant de faire bénéficier les patients de cette chirurgie moins étendue, lorsque cela est possible, il reste à vérifier que cela ne s’accompagne pas d’une augmentation du risque de récidive. Il n’existe d’ailleurs pas pour l’instant de donnée justifiant l’intérêt d’une chimiothérapie suivie d’une chirurgie lorsqu’elle est possible dans les tumeurs initialement non résécables. Enfin, seuls les patients ayant passé le cap de la chirurgie sans complication majeure peuvent bénéficier de la chimiothérapie adjuvante. La proportion de patients potentiellement exposée à la chimiothérapie préopératoire est donc théoriquement plus importante avec une chimiothérapie préopératoire. La délivrance postopératoire de la chimiothérapie offre d’autres avantages, qui consistent principalement en la possibilité de disposer d’un pTNM précis et d’une pièce opératoire vierge de toute thérapeutique antitumorale pour les études biologiques.

Les données de la littérature

Les essais de chimiothérapie pré et postopératoire sont détaillés dans deux chapitres spécifiques. Il en ressort que le niveau de preuve en faveur de la chimiothérapie postopératoire est supérieur à celui de la chimiothérapie préopératoire. En effet, plusieurs très larges essais récemment publiés ont montré un gain de survie significatif, d’au moins 5 % à 5 ans, avec l’administration postopératoire d’une chimiothérapie [1] [2] [3]. C’est pour cette raison que la chimiothérapie postopératoire s’est imposée comme un standard au cours des dernières années. Il existe des essais de phase III ayant testé la chimiothérapie préopératoire, de puissance acceptable, mais néanmoins inférieure à celle des essais de chimiothérapie adjuvante. La plupart des essais ont en effet été arrêtés lors de la diffusion des résultats des essais de chimiothérapie adjuvante. Des bénéfices de survie au moins équivalents à ceux obtenus avec la chimiothérapie adjuvante ont cependant été rapportés [4], [5]. Les méta-analyses sur la chimiothérapie périopératoire concluent d’ailleurs à un effet positif de la chimiothérapie périopératoire, non seulement en postopératoire, mais également en préopératoire [6] [7] [8].

Il est intéressant de noter que la compliance à la chimiothérapie adjuvante est, dans la plupart des essais, inférieure à celle de la chimiothérapie préopératoire. Environ 90 % des patients reçoivent la chimiothérapie postopératoire, mais, dès le 2e cycle, la compliance varie entre 64 et 72 % [1] [2] [3]. Dans le plus large essai de chimiothérapie mené à terme, l’essai français, qui a porté sur 373 patients, la compliance est à 98 % au premier cycle et 90 % au second [4].

Il ne sera possible de trancher entre une chimiothérapie pré et postopératoire que lorsque seront disponibles les résultats d’essais comparant ces deux modalités, tels que l’essai espagnol NATCH. Il est possible que chacune de ces deux modalités soit plus adaptée à un type de patients et de tumeurs particuliers. Malgré la plus grande richesse des données portant sur la chimiothérapie postopératoire, celles-ci sont insuffisantes pour la justifier dans les stades IA et les résultats sont controversés dans les stades IB. La chimiothérapie préopératoire est souvent favorisée dans les stades IIIA N2. L’intérêt de la chirurgie, bien ancrée dans les habitudes françaises, reste également controversé dans cette situation. La chirurgie semble améliorer la survie, en comparaison avec la radiothérapie, dans certains groupes de patients, comme ceux chez qui la chimiothérapie a permis d’obtenir une réponse complète médiastinale ou ceux chez qui l’exérèse peut être limitée à une lobectomie.

Conclusion : les Standards, Options et Recommandations (SOR)

La Fédération nationale des Centres de lutte contre le cancer vient de mettre à jour les SOR pour le traitement périopératoire des patients atteints d’un CBNPC résécable d’emblée, opérables ( cliquez ici). Quelle que soit la séquence thérapeutique proposée, elle doit être issue d’une concertation pluridisciplinaire. En pratique, les recommandations sont les suivantes :

« Le traitement des patients porteurs d’une tumeur de stade IA est la chirurgie sans traitement périopératoire (Standard). »

Le traitement des patients porteurs de tumeurs de stade IB est la chirurgie sans traitement périopératoire (Standard). En cas de facteurs de mauvais pronostic, une chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvante peut être proposée aux patients (Option). »

« Le traitement des patients porteurs d’une tumeur de stade II est la chirurgie suivie d’une chimiothérapie (Standard). Une chimiothérapie néoadjuvante peut être prescrite à la place de la chimiothérapie adjuvante (Option). »

« Tumeurs de stade IIIA, T3N1 : il est recommandé une prise en charge identique à la prise en charge des patients T3N0. »

Tumeurs T1-3N2 : aucun standard thérapeutique ne peut être proposé. Dans le cas où une chirurgie est envisagée, deux options thérapeutiques sont proposées :

  • une chimiothérapie néoadjuvante suivie d’une chirurgie ± radiothérapie adjuvante ;
  • une chimiothérapie suivie d’une chimiothérapie adjuvante ± radiothérapie adjuvante.

Les SOR émettent également des recommandations relatives aux modalités de la chimiothérapie. « Le protocole recommandé par les experts est une bithérapie à base de cisplatine (Standard) pour laquelle le schéma de chimiothérapie le mieux validé est l’association cisplatine-vinorelbine. Le choix de la molécule à associer au cisplatine devra notamment prendre en compte le bilan du patient, les contre-indications des médicaments, les contraintes liées à leur rythme d’administration. Le cisplatine doit être administré à raison de 80 à 100 mg/m2 toutes les 3 à 4 semaines pendant 3 à 4 cycles, la dose totale administrée devant être supérieure ou égale à 300 mg/m2 (Standard). En cas de contre-indication au cisplatine, on pourra proposer du carboplatine, préférentiellement associé à du paclitaxel (Option). En cas de contre-indication à une bithérapie, il est recommandé de ne pas prescrire de chimiothérapie (Standard). Le délai maximum recommandé entre la chirurgie et la chimiothérapie adjuvante est de 2 mois (Standard).

Les recommandations relatives aux modalités de chimiothérapie néoadjuvante sont d’utiliser une combinaison à base de sel de platine (Standard). Le schéma d’utilisation pourra être de 3 ou 4 cycles préopératoires ou 2 cycles préopératoires et 2 cycles postopératoires (Options). »

Références

[1]
Arriagada R, Bergman B, Dunant A, Le Chevalier T, Pignon JP, Vansteenkiste J : Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004 ; 350 : 351-60.
[2]
Winton T, Livingston R, Johnson D, Rigas J, Johnston M, Butts C, et coll. : Vinorelbine plus cisplatin vs observation in resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005 ; 352 : 2589-97.
[3]
Douillard JY, Rosell R, De Lena M, Carpagnano F, Ramlau R, Gonzales-Larriba JL, et coll. : Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in patients with completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (Adjuvant Navelbine International Trialist Association [ANITA]): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2006 ; 7 : 719-27.
[4]
Depierre A, Milleron B, Moro-Sibilot D, Chevret S, Quoix É, Lebeau B, et coll. : Preoperative chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except T1N0), II, and IIIa non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2002 ; 20 : 247-53.
[5]
Pisters K, Vallieres E, Bunn PA, Crowley J, Chansky K, Ginsberg R, et coll. : S9900: surgery alone or surgery plus induction (ind) paclitaxel/carboplatin (PC) chemotherapy in early stage non-small cell lung cancer (NSCLC): follow-up on a phase III trial. Proc Am Soc Clin Oncol 2007 ; 25 (18S) : 389s.
[6]
Berghmans T, Paesmans M, Meert AP, Mascaux C, Lothaire P, Lafitte JJ, et coll. : Survival improvement in resectable non-small cell lung cancer with (neo) adjuvant chemotherapy: results of a meta-analysis of the literature. Lung Cancer 2005 ; 49 : 13-23.
[7]
Burdett S, Stewart LA, Rydzewska L : A systematic review and meta-analysis of the literature: chemotherapy and surgery versus surgery alone in non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2006 ; 1 : 611-21.
[8]
Pignon JP, Tribodet H, Scagliotti GV, Douillard JY, Shepherd FA, stephens RJ, et coll. : Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation (LACE): a pooled analysis of five randomized clinical trials including 4,854 patients. Proc Am Soc Clin Oncol 2006 ; 24 (18S) : 366s.




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