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Évaluation de la douleur en postopératoire de cross-linking du collagène cornéen en comparant la procédure par iontophorèse à la technique épithélium-off rapide chez des patients atteints de kératocône évolutif - 08/12/15

Doi : 10.1016/j.jfo.2015.05.006 
C. Maurin a, , E. Daniel a, N. Bonnin a, B. Pereira b, N. Monneyron a, C. Peltier a, F. Monier a, F. Chiambaretta a
a Service d’ophtalmologie, CHU de Clermont-Ferrand, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand cedex, France 
b Délégation recherche clinique et innovation, CHU de Clermont-Ferrand, Villa annexe IFSI, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand cedex, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Introduction

Le cross-linking (CXL) renforce la résistance cornéenne dans le kératocône évolutif. La riboflavine ne peut franchir les jonctions serrées épithéliales, c’est pourquoi le traitement épithélium-off (épi-off) nécessite une désépithélialisation responsable de douleurs importantes en postopératoire. Dans cette étude, nous comparons et évaluons la douleur postopératoire entre le CXL épi-off et l’iontophorèse (épi-on).

Matériels et méthodes

Nous présentons une étude rétrospective évaluant la douleur en postopératoire chez 38 patients âgés de 12 à 53ans opérés de CXL au CHU de Clermont-Ferrand de juillet 2013 à mai 2014. L’épi-off consistait en une désépithélialisation manuelle cornéenne et à l’instillation de riboflavine pendant 20minutes suivie d’une exposition aux UV-A durant 9minutes. L’épi-on utilisait un applicateur, positionné sur l’œil du patient et rempli avec de la riboflavine et un générateur délivrait un courant continu de faible intensité pendant 5minutes. La phase d’exposition à la lumière était similaire à l’épi-off. Les traitements postopératoires étaient identiques quelle que soit la technique. L’évaluation de la douleur et la prise d’antalgiques étaient notifiées par le patient sur des questionnaires papiers. La douleur était évaluée jusqu’à la fin du mois, à partir du temps préopératoire.

Résultats

Vingt-trois patients épi-off et 15 patients épi-on. Vingt-neuf hommes et 9 femmes (76,3 %/23,7 %). L’âge moyen était de 28ans. Le temps basal de référence était le retour de bloc. Dans le groupe épi-off, la douleur augmentait significativement jusqu’à j2 matin, pour ne revenir à son niveau peropératoire qu’à j2 midi 1,8±2,0 vs 2,5±2,5 (p=0,12). Elle restait alors stable jusqu’à j4 matin. Puis, à partir de j4 midi et jusqu’à j30, elle était significativement plus basse qu’en peropératoire : 1,8±2,0 vs 0,7±1,4 (p=0,01). Dans le groupe épi-on, la douleur était significativement plus élevée qu’en peropératoire jusqu’à j1 midi : 2,5±2,2 vs 3,8±2,5 (p=0,01). À partir de j1 soir, elle revenait à son niveau peropératoire jusqu’à j2 soir : 2,5±2,2 vs 2±1,7 (p=0,34). À partir de j3 matin, elle était significativement plus basse qu’en peropératoire : 2,5±2,2 vs 0,8±0,9 (p=0,001). Sur l’ensemble des temps de mesure, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes (p=0,75), hormis entre j2 soir et j3 soir en faveur de l’iontophorèse : 1,9±2,3 vs 1,0±1,3 (p=0,038).

Discussion

La procédure épi-on semble moins douloureuse à court terme (jusqu’à j1 midi vs j2 matin pour l’épi-off) et sur une durée plus courte que l’épi-off. Cela peut s’expliquer par l’absence de désépithélialisation cornéenne. Cependant, la réduction de la douleur n’est pas significative à tous les temps postopératoires, un risque d’abrasion épithéliale existant lors de la pose et du retrait de l’applicateur cornéen.

Conclusion

L’iontophorèse présente l’avantage de conserver l’épithélium cornéen, de minimiser la douleur qui l’accompagne et d’améliorer le confort du patient. Une nouvelle étude incluant plus de patients et un contrôle strict des prises médicamenteuses permettrait de renforcer la validité de ces résultats.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Introduction

Cross-linking (CXL) increases corneal biomechanical strength in progressive keratoconus. Since riboflavin cannot penetrate intact corneal epithelium, removal of epithelium is necessary for the classic CXL procedure (epi-off), but can cause severe postoperative pain. To avoid this problem, a method preserving the epithelium (epi-on) is used. In this study, we aimed to evaluate and compare postoperative pain after epi-off CXL and epi-on CXL.

Materials and methods

We present a retrospective study assessing the level of pain postoperatively in 38 patients between the age of 12 and 53 years who underwent CXL procedures at the University Hospital of Clermont-Ferrand from July 2013 to May 2014. Epi-off consisted of manual corneal de-epithelialization and riboflavin instillation for 20minutes, followed by UVA exposure for 9minutes. The epi-on technique used an applicator on the eye, filled with riboflavin, and a generator delivered a continuous low-level current for 5minutes. The duration of light exposure was similar in both groups. Postoperative medications were the same for both techniques. Assessment of pain and analgesic intake were reported by the patient on paper questionnaires. Pain was evaluated from preoperatively up until the end of the month. Statistical analyses were performed in bilateral formulation to an alpha type I and error risk of 5%.

Results

Twenty-three epi-off patients and 15 epi-on patients. Twenty-nine men and 9 women (76.3%/23.7%). Mean age: 28 years. Reference base time was the return from the operating room. In the epi-off group, pain increased significantly until the morning of D2 and did not return to its intraoperative level until noon D2, 1.8±2.0 vs 2.5±2.5 (P=0.12). Pain remained stable until the morning of D4. From noon D4 until D30, it was significantly less than intraoperatively 1.8±2.0 vs 0.7±1.4 (P=0.01). In the epi-on group, pain was significantly higher than intraoperatively until noon of D1 2.5±2.2 vs 3.8±2.5 (P=0.01). From the evening of D1, it returned to its intraoperative level until the evening of D2 2.5±2.2 vs 2±1.7 (P=0.34). From the morning of D3 it was significantly less than intraoperatively 2.5±2.2 vs 0.8±0.9 (P=0.001). Considering all measurement times, there was no significant difference between the two groups (P=0.75), except from evening of D2 until evening of D3 in favor of iontophoresis: 1.9±2.3 vs 1.0±1.3 (P=0.038).

Discussion

Epi-on seems less painful in the short term (up to noon of D1 for epi-on vs morning of D2 for epi-off) and with a shorter duration than epi-off. This can be explained by the absence of corneal de-epithelialization. However, the reduction in pain is not significant at all postoperative times, and a risk of epithelial abrasion during placement and removal of the corneal applicator may exist.

Conclusion

Iontophoresis maintains the corneal epithelium, decreases pain and improves patient comfort. A new study involving more patients and strict monitoring of medication intake would strengthen the validity of these results.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Kératocône, Cross-linking du collagène cornéen, Iontophorèse, Douleur

Keywords : Keratoconus, Corneal collagen cross-linking, Iontophoresis, Pain


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Vol 38 - N° 10

P. 904-911 - décembre 2015 Retour au numéro
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