Le syndrome de Stevens-Johnson (SSJ) est une réaction cutanéo-muqueuse grave secondaire à une prise médicamenteuse ou à une infection. Nous rapportons un cas de récidive de SSJ suite à une réadministration de la névirapine par confusion médicamenteuse.

En septembre 2009, une femme de 34 ans infectée par le VIH, avait été hospitalisée en dermatologie pendant deux semaines pour un SSJ imputé à la névirapine. Elle avait initié un traitement antirétroviral contenant cette molécule quinze jours avant la survenue du SSJ. Un courrier sur lequel figuraient le type de toxidermie et le médicament incriminé était adressé au médecin traitant. La névirapine fut alors remplacée par l’Efavirenz, et la patiente était mise sous Zidovudine/Lamivudine/Efavirenz (Duo- vir-EFV®). Son mari était également infecté par le VIH, sous Zi- dovudine/Lamivudine/Névirapine (Duovir-N®). Les deux conjoints étaient illettrés. Quatre ans plus tard, elle était réadmise pour une autre SSJ ayant débuté onze jours après l’entame d’une nouvelle boite d’antirétroviraux. En regardant cette boite, on s’est rendu compte qu’elle prenait du Duovir-N® plutôt que du Duovir- EFV®. L’interrogatoire permet alors de conclure que son mari qui avait pris les deux boites à la dispensation, la sienne et celle de sa femme, lui avait remis du Duovir-N® par confusion. Une éducation thérapeutique a été faite au couple.

La particularité de cette observation réside dans les circonstances de la réadministration accidentelle notamment la confusion médicamenteuse. Il est important de signaler ce type d’événements pour insister sur la nécessité d’une éducation thérapeutique des patients illettrés.