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Anticoagulants oraux - 01/01/97

[19-3550]
Ismäel Elalamy : Assistant hospitalo-universitaire
Meyer-Michel Samama : Professeur émérite
Service d'hématologie biologique, Hôtel-Dieu de Paris, 1, place de Notre-Dame, 75101 Paris cedex 04 France
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Article archivé , publié initialement dans le traité EMC Angéiologie
et remplacé par un autre article plus récent: cliquez ici pour y accéder

Résumé

Bien que l'expérience des traitements préventifs des accidents thrombotiques par les antivitamines K (AVK) date maintenant de plus d'un demi-siècle, leur maniement reste encore souvent délicat. Leur mode d'action et les différentes étapes de leur métabolisme sont bien connus avec une excellente absorption digestive, une importante fixation à l'albumine plasmatique et seule la fraction libre (inférieure à 3 %) est biologiquement active. Ces composés bloquent la formation hépatique de résidus γcarboxyglutamiques, médiée par une carboxylase vitamine K dépendante, et induisent la génération de facteurs de la coagulation décarboxylés (PIVKA) non fonctionnels. L'utilisation d'une dose de charge est inutile, voire dangereuse, et l'effet biologique sera obtenu après un délai dépendant de la molécule utilisée, de sa posologie et surtout de la demi-vie des facteurs de la coagulation vitamine K dépendants. Le problème du choix de l'AVK est fréquemment soulevé et l'option d'un produit à durée d'action longue ou intermédiaire permettrait une hypocoagulation plus stable, avec une modification éventuelle favorable ou défavorable, selon les auteurs, du risque hémorragique. En cas de surdosage important et asymptomatique, l'attitude pratique sera différente en préconisant l'administration, per os, de 1 à 3 mg de vitamine K1 en plus de la réduction de posologie ou de la suspension transitoire du traitement qui, à elles seules, sont suffisantes pour les produits de durée d'action courte. Le risque hémorragique est de mieux en mieux évalué grâce à l'appréciation de l'indice de sévérité hémorragique et de l'estimation de la durée du traitement assurant le bénéfice thérapeutique attendu. Son incidence est plus faible depuis une dizaine d'années, liée principalement à l'utilisation plus large de l'« international normalised ratio » (INR), à des niveaux d'hypocoagulation moindres, préconisés par les groupes de consensus, à la création de centres spécialisés, à l'application de la règle anglo-saxonne des 4 « D » pour les paramètres du risque hémorragique (drugs, diseases, diet, demography variables). Le respect des contre-indications, mais surtout l'éducation avec remise d'un carnet de surveillance et la compliance du patient sont essentiels.

La résistance aux AVK n'est pas exceptionnelle. Il faut prendre soin d'éliminer les nombreuses causes d'interférences alimentaires et médicamenteuses, de s'assurer de la prise effective du médicament par son dosage plasmatique et du retentissement éventuel sur les facteurs de la coagulation. Il est recommandé de recourir à la warfarine qui est souvent capable de surmonter cette résistance. La résistance constitutionnelle de transmission autosomale dominante est très rare.

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