Le chlorhydrate de tolpérisone [CAS 728-88-1] est un myorelaxant d’action centrale autorisé dans certains pays d’Europe, mais pas en France. De structure chimique proche de la lidocaïne (M : 245,4g.mol⁻¹, logP : 3,65), ce médicament bloqueur des canaux sodiques et calciques voltage-dépendants est indiqué dans le traitement de la spasticité et de l’hypertonie musculaire squelettique. Nous rapportons le cas d’une intoxication grave documentée analytiquement.

Documentation clinique et paraclinique. Bibliographie.

Une jeune fille de 14ans, 65kg, sans antécédent ni traitement médical connu, a ingéré volontairement 14 comprimés de Mydocalm^® (chlorhydrate de tolpérisone) dosés à 150mg, soit au total une dose supposée ingérée de 2100mg, 32,3mg.kg⁻¹, sans co-exposition. L’apparition précoce d’une somnolence a motivé une consultation au service d’accueil des urgences. À l’arrivée (h2) le score de Glasgow était de 12/15 (Y3 V4 M5), la saturation artérielle en oxygène était de 100 % en air ambiant, la fréquence cardiaque de 152 bpm et la pression artérielle de 154/82 mmHg. L’ECG montrait un espace QRS fin (68ms) et QTc normal (316ms). La patiente avait une hypokaliémie modérée à 2,90mEq.L⁻¹. Le rapport bénéfice-risque d’une administration de charbon activé a été jugé défavorable, une surveillance clinique avec un monitorage des paramètres vitaux et ECG a été instaurée après la pose d’une voie veineuse périphérique. À H2, une crise convulsive tonico-clonique généralisée isolée avec perte d’urines a été observée, suivie d’une phase de tachycardie sinusale régulière, postcritique. À H4, sont survenus 3 épisodes de vomissements ; le tracé de l’ECG est resté inchangé au cours de la prise en charge. L’évolution a été favorable à j1 après contrôle de la recharge potassique (kaliémie de sortie à 4,4 meq.L⁻¹) et l’administration par voie parentérale d’une dose de benzodiazépines anticonvulsivantes. La tolpérisone a été quantifiée sur des prélèvements conservatoires effectués à H8 en chromatographie avec extraction en ligne couplée à un spectromètre de masse en tandem. L’analyse des matrices sanguines et urinaires ont permis de retrouver des concentrations respectives de 1,94mg.L⁻¹ et 0,20mg.L⁻¹.

La cinétique de la tolpérisone est rapide (Tmax : 0,9±0,3h à dose thérapeutique), sa biodisponibilité faible (22,3±6 %), le volume de distribution à 5 L.kg⁻¹. Le métabolisme est essentiellement réalisé par le CYP 2D6 (accessoirement 2C19, 2B6 et 1A2). L’hydroxyméthyl-tolperisone est le principal des 11 métabolites caractérisés. L’action pharmacologique de la tolpérisone cible le tronc cérébral et la moelle épinière, les mécanismes connus comportent l’inhibition des canaux sodiques et calciques voltage-dépendants responsable d’un effet stabilisant de membrane (ESM), et l’inhibition des récepteurs alpha-adrénergiques vasculaires. Les risques principaux sont neurologiques (convulsions précoces, dépression dose-dépendante du système nerveux central, automatisme ventilatoire compris) et cardiovasculaire (hypo- ou hypertension, tachycardie sinusale précoce, troubles de la conduction : notamment intraventriculaire [allongement du segment QTc et de la durée des complexes QRS]). La gravité dépend surtout des conséquences de l’ESM. La variabilité inter-individuelle est grande, que ce soit en termes de relation dose ingérée/effet ou en termes de relation doses/concentrations (chez l’adulte : absence de symptôme rapportée jusqu’à 4500mg, effets mineurs à 900 mg, modérés possibles dès 500 mg, convulsions documentées dès 1500mg, coma dès 3700mg ; concentration plasmatique : 0,064mg.L⁻¹ à 0,785mg.L⁻¹ après une prise orale de 150mg). La plus petite concentration sanguine létale publiée à ce jour est de 7 mg.L⁻¹. La gravité du cas rapporté ici est cohérente avec les éléments de relation dose–effet et analytiques connus, même si seul le versant neurologique de l’ESM a été observé.