La pemphigoïde bulleuse (PB) représente 70 % des dermatoses bulleuses auto-immunes sous épidermiques. Elle touche surtout l’adulte de plus de 70ans, avec un âge moyen de 83ans. Le traitement de référence est la corticothérapie locale à forte dose qui est efficace à la phase d’attaque du traitement mais induit une atrophie cutanée majeure et une observance souvent médiocre lors des traitements au long cours. Le méthotrexate (MTX) peut être utilisé en traitement de fond dans la PB en relai des dermocorticoïdes (DC). L’objectif de l’étude rétrospective était de déterminer l’efficacité du MTX chez des patients atteints de PB au CHU de Limoges.

De janvier 2004 à janvier 2016, 168 PB étaient diagnostiquées dans le service de dermatologie du CHU de Limoges. Vingt pour cent des patients (31/168) recevaient un traitement par MTX en relai des DC. Le critère de jugement principal était l’absence de bulles ou d’érosions post-bulleuses à la consultation de 1mois. Les critères de jugement secondaires étaient l’absence de bulles ou d’érosions post-bulleuses à 3mois, la tolérance du MTX, le délai moyen de l’arrêt des DC après introduction du MTX et la durée moyenne du traitement par MTX. L’analyse était en intention de traiter.

Quatre patients étaient exclus de l’analyse (2 perdus de vue et 2 décédés). L’âge moyen au moment du diagnostic était de 81ans (62–102ans). Le sex-ratio était proche de 1 (17 hommes/14 femmes). Cent pour cent des patients avaient reçu des DC avant l’introduction du MTX. Dix patients avaient reçu précédemment un autre traitement par voie générale : léflunomide (n=2), corticothérapie générale, bolus (n=8). À 1mois du début du traitement par MTX, 21 patients sur 31 soit 67,7 % ne présentaient plus de bulles. À 3mois, 25 patients sur 31 soit 80,6 % étaient en réponse complète. La posologie de MTX sous cutané variait de 5mg à 20mg. Mais 48 % de l’effectif (15 patients) recevaient une dose fixe 10mg. La durée moyenne d’utilisation était de 12mois, avec un délai moyen d’arrêt des DC de 5mois après la première injection de MTX. Peu d’effets secondaires graves étaient notés et aucun ne contre-indiquait la poursuite du MTX. Sept patients sur 31 présentaient des effets secondaires, essentiellement des cytolyses hépatiques faibles et des anémies par carence en acide folique malgré une supplémentation préventive. Après l’arrêt du MTX, 71 % des patients récidivaient pas.

Deux études rétrospectives montrent des résultats concordants avec notre étude, avec une réponse de 100 % à 21jours dans l’une et une réponse de 94 % à 1mois dans l’autre. Les effets secondaires principaux retrouvés sont la cytolyse hépatique, les nausées et l’anémie. Le MTX, utilisé à faible dose et au long cours, associé aux DC sur une courte durée permet donc un contrôle prolongé des PB en limitant les effets secondaires.

Ces résultats doivent être confirmés par l’essai thérapeutique randomisé et contrôlé comparant le méthotrexate aux DC seuls utilisés à long terme (PB3 PHRC 2005).