La glomérulonéphrite extramembraneuse est la première cause de syndrome néphrotique de l’adulte. Son évolution est très variable d’un patient à l’autre : environ un tiers des patients rentrent spontanément en rémission sous traitement symptomatique par blocage du système rénine–angiotensine, un tiers développent un syndrome néphrotique persistant et un tiers évoluent vers une insuffisance rénale chronique terminale avec 30 à 40 % de récidive sur le greffon. Le traitement des glomérulonéphrites extramembraneuses reste controversé. Le recours à un traitement immunosuppresseur est recommandé en cas de dégradation de la fonction rénale ou de syndrome néphrotique persistant 6 mois après l’instauration du traitement symptomatique. Ce délai d’observation peut induire des lésions irréversibles. Jusqu’à récemment aucun marqueur ne pouvait prédire l’évolution d’un patient. La découverte du récepteur de type M des phospholipases A2 (PLA2R1) et de la thrombospondine de type 1 domaine 7A (THSD7A) comme les deux cibles antigéniques impliqués dans respectivement 70 et 5 % des glomérulonéphrites extramembraneuses idiopathiques ont permis d’identifier de nouveaux marqueurs prédictifs de l’évolution de la fonction rénale. Le transfert passif d’anticorps humain anti-THSD7A à la souris induit l’apparition d’une protéinurie secondaire à une glomérulonéphrite extramembraneuse. Un taux élevé d’anticorps anti-PLA2R1 au moment du diagnostic est associé à un pronostic défavorable. Les anticorps anti-PLA2R1 sont dirigés contre au moins trois domaines différents de PLA2R1. Les patients immunisés contre un seul domaine de PLA2R1 rentrent plus souvent en rémission spontanée, alors que les patients immunisés contre plusieurs domaines de PLA2R1 ont une évolution défavorable avec un plus fort risque d’évolution vers une insuffisance rénale chronique terminale. Ces nouveaux outils devraient nous permettre de proposer à chaque patient une prise en charge personnalisée.

Membranous nephropathy is a major cause of nephrotic syndrome in adults, with various etiologies and outcomes. One third of patients enter spontaneous remission with blockade of the renin–angiotensin system, one third develop a persistent nephrotic syndrome, while another third of patients develop end-stage kidney disease and 40% of them relapse after kidney transplantation. Treatment of membranous nephropathy remains controversial. Immunosuppressive therapy is only recommended in case of renal function deterioration or persistent nephrotic syndrome after 6months of renin–angiotensin system blockade. Therefore, delayed immunosuppressive treatments may lead to significant and potentially irreversible complications. For long, no biological markers could predict clinical outcome and guide therapy. The discovery of autoantibodies to the phospholipase A2 receptor (PLA2R1) in 2009, and to the thrombospondin type 1 domain containing 7A (THSD7A) in 2014 in respectively 70 and 5% of patients with membranous nephropathy were major breakthroughs. The passive infusion of human anti-THSD7A antibodies in mouse induces proteinuria and membranous nephropathy. The identification of these antigens has allowed developing diagnostic and prognostic tests. High anti-PLA2R1 titers at time of diagnosis predict a poor renal outcome. Anti-PLA2R1 antibodies can bind at least three different domains of PLA2R1. Epitope spreading with binding of two or three of these antigenic domains is associated with active membranous nephropathy and poor renal survival. These new tools could help us to monitor disease severity and to predict renal prognosis for a better selection of patients that should benefit of early immunosuppressive therapy.