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Gestion des risques liés à l’utilisation des sources d’énergie au bloc opératoire - 29/08/18

Risk management in surgical energy used in the operating room

Doi : 10.1016/j.jchirv.2017.03.007 
F. Borie , M. Mathonnet, A. Deleuze, B. Millat, J.-F. Gravié, H. Johanet, J.-P. Lesage, J. Gugenheim

Fédération de chirurgie viscérale et digestive (FCVD)

 Fédération de chirurgie viscérale et digestive (FCVD), 6, rue Pétrarque, 31000 Toulouse, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Les complications liées aux différentes sources d’énergie au bloc opératoire sont très mal connues et peu publiées malgré parfois des conséquences dramatiques pour le patient et le chirurgien responsable. L’objectif de cette étude était d’évaluer les risques liés à l’utilisation des sources d’énergie au bloc opératoire et leurs conséquences.

Patients et méthodes

De 2009 à 2015, 876 événements indésirables associés aux soins (EIAS) liés à l’utilisation des sources d’énergie au bloc opératoire ont été déclarés dans la base REX. Une analyse descriptive des EIAS, des causes racines de ces incidents et des indications de réintervention non programmée en fonction des sources d’énergie utilisées a été réalisée.

Résultats

Cinq systèmes de sources d’énergie ont été utilisés dans les 876 EIAS déclarés : la coagulation monopolaire (614 EIAS, 70 %), la bipolaire avancée (thermofusion) (137 EIAS, 16 %), l’Ultrason (69 EIAS, 8 %), la bipolaire « classique » (32 EIAS, 4 %) et la lumière froide (24 EIAS, 2,8 %). Les incidents étaient des brûlures cutanées (27,5 % des EIAS), un défaut de gainage (16 % des EIAS), des brûlures et plaies viscérales (30 % des EIAS), un incendie (11 % des EIAS), des hémorragies (7,5 % des EIAS) et divers ou défaut d’utilisation (8 % des EIAS). Pour les cinq sources d’énergie, leurs causes racines étaient essentiellement un défaut d’utilisation et de formation par l’équipe médicale et paramédicale au bloc opératoire et des raisons économiques pour l’achat et l’entretien. Cent quarante-six réinterventions non programmées pour complication (17 % des EIAS) étaient liées à l’utilisation des sources d’énergie au bloc opératoire.

Conclusion

Cette étude a montré les risques et leurs graves conséquences liés à l’utilisation des sources d’énergie et la méconnaissance persistante des règles d’utilisation au sein des équipes médicales et paramédicales du bloc opératoire mais aussi des décideurs administratifs responsables de leur achat et de leur entretien.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Complications related to energy sources in the operating room are not well-recognized or published, despite occasionally dramatic consequences for the patient and the responsible surgeon. The goal of this study was to evaluate the risks and consequences related to use of energy sources in the operating room.

Patients and methods

Between 2009 and 2015, 876 adverse events related to health care (AERHC) linked to energy sources in the operating room were declared in the French experience feedback database “REX”. We performed a descriptive analysis of these AERHC and analyzed the root causes of these events and of the indications for non-elective repeat operations, for each energy source.

Results

Five different energy sources were used, producing 876 declared AERHC: monopolar electrocoagulation: 614 (70%) AERHC, advanced bipolar coagulation (thermofusion): 137 (16%) AERHC, ultrasonic devices: 69 (8%) AERHC, traditional bipolar electrocoagulation: 32 AERHC, and cold light: 24 AERHC. The adverse events reported were skin burns (27.5% of AERHC), insulation defects (16% of AERHC), visceral burns or perforation (30% of AERHC), fires (11% of AERHC), bleeding (7.5% of AERHC) and misuse or miscellaneous causes (8% of AERHC). For the five energy sources, the root causes were essentially misuse, imperfect training and/or cost-related reasons regarding equipment purchase or maintenance. One hundred and forty-six non-elective procedures (17% of AERHC) were performed for complications related to the use of energy sources in the operating room.

Conclusion

This study illustrates the risks related to the use of energy sources on the OR and their consequences. Most cases were related to persistent misunderstanding of appropriate usage within the medical and paramedical teams, but complications are also related to administrative decisions concerning the purchase and maintenance of these devices.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Sources d’énergie, Bloc opératoire, Gestion des risques

Keywords : Energy sources, Operating room, Risk management


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 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus.


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Vol 155 - N° 4

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