L’épuration extrarénale des toxiques fait appel aux techniques d’hémodialyse, d’hémofiltration ou de dialyse péritonéale voire aux méthodes d’hémoperfusion. Plus rarement, elle peut faire appel à l’exsanguino-transfusion, la plasmaphérèse ou l’administration répétée digestive de charbon activé. L’hémodialyse reste la méthode la plus utilisée en toxicologie, bien qu’elle ne concerne qu’environ 0,1 % des cas d’intoxications traitées ; son usage est croissant au cours des trente dernières années.

Deux méthodes peuvent être utilisées :

– l’hémodialyse conventionnelle : méthode la plus ancienne qui repose sur le principe de conduction à travers la membrane d’hémodialyse ;

– l’hémofiltration : fondée sur un principe de convection.

L’hémodialyse convient particulièrement bien aux substances de poids moléculaire inférieur à 15 000 Dalton, une liaison protéique faible et une hydro-solubilité, tandis que l’hémofiltration peut épurer des substances allant jusqu’à 40 000 Dalton. Sur un plan théorique, les paramètres cinétiques du toxique idéal incluent un volume de distribution et une liaison aux protéines plasmatiques les plus faibles possibles, une clairance d’élimination supérieure à la clairance spontanée, enfin, une clairance corporelle spontanée faible. L’efficacité toxico-dynamique sera théoriquement d’autant plus intéressante que la gravité de l’intoxication est proportionnelle à sa concentration plasmatique et que les concentrations plasmatiques soient le reflet des concentrations des organes cibles. Si l’effet d’élimination de toxiques lésionnels peut être important, l’efficacité toxico-dynamique sera plus faible que pour les toxiques fonctionnels.

Dans l’état actuel des choses, quatre toxiques représentent une indication bien fondée :

– le méthanol ;

– l’éthylène-glycol ;

– le lithium ;

– la metformine.

Ces toxiques bénéficient d’une bonne clairance en hémodialyse, souvent largement supérieure à la clairance spontanée observée chez les intoxiqués. La différence peut être subtile dans les intoxications au lithium où la clairance rénale, notamment sous remplissage plasmatique, peut être assez peu inférieure à la clairance d’hémodialyse. L’hémofiltration et l’hémodiafiltration continue peuvent être intéressantes grâce à une tolérance hémodynamique meilleure que celle de l’hémodialyse séquentielle et peut empêcher un rebond par transfert inter-compartimental dans les intoxications au lithium. Cependant, la supériorité de ces méthodes continues par rapport à l’hémodialyse séquentielle n’est pas établie.