Discussion des différences de concentration en xénobiotiques dans plusieurs échantillons de sang post-mortem.

Madame E (60 ans), souffrant d’un cancer du canal anal avec métastases, est hospitalisée le 15.10.2018 en soins palliatifs à l’hôpital de Fribourg (Suisse). Pendant son hospitalisation, Madame E a reçu en autres de la morphine (MST Continus® 80mg/j jusqu’au 18.10.2018 puis 60mg/j et Morphine HCL® 60mg/j jusqu’au 24.10.2018 puis 90mg/j et un bolus de 6mg le 25.10.2018), de la prégabaline (600mg/j), du midazolam (Dormicum® 7.5mg/j) et de la méthadone (5mg/j). Son état général se dégrade rapidement et Madame E décède le 25.10.2018. Le médecin traitant de Mme E. accusant l’hôpital d’avoir donné trop d’opiacés, le procureur a ordonné une autopsie ainsi que des analyses toxicologiques. À l’autopsie, environ 5mL de sang périphérique et 50mL de sang cardiaque ont été prélevés. Un screening sanguin a été effectué dans le sang cardiaque par GC-MS. Les substances d’intérêts ont été quantifiées dans le sang périphérique par GC-MS (morphine et méthadone) ou par LC-MS/MS (prégabaline, midazolam). Douze autres échantillons de sang ont également été prélevés au moment de l’autopsie (par ex. veine cave inférieure, veine porte, veine sous-clavière, oreillette du cœur, veine fémorale, veine du bas de la jambe) et conservés à −20°C. La morphine, la méthadone et la prégabaline ont été quantifiées dans ces échantillons 4 mois plus tard (et 2^e analyse de confirmation encore 3 mois plus tard).

Le screening sanguin a permis de détecter de la morphine, du midazolam, de la méthadone, du métamizole, du métoclopramide et de la prégabaline. Les analyses quantitatives dans le sang périphérique ont révélé les concentrations suivantes (interprétations faites selon Baselt R.C. Biomedical Publications, Seal Beach, CA/USA, 11^e Edition, 2017) : morphine 143μg/L (au-dessus du domaine thérapeutique), méthadone 36μg/L (sous le domaine thérapeutique), midazolam 46μg/L (concentration thérapeutique) et prégabaline 113mg/L (concentration toxique voire létale). L’expertise de la médecin-légiste indique que Madame E souffrait d’une hypertension, d’une sous-nutrition et d’une bronchopneumopathie chronique obstructive ainsi que d’une infection dans la région du bassin et la région anale avec formation de thromboses et perturbation du flux sanguin accentuée dans la jambe droite. L’autopsie a révélé que le cœur, les poumons et les reins avaient souffert antérieurement de maladies chroniques. L’insuffisance rénale pourrait expliquer la concentration très élevée de prégabaline mesurée dans le sang post-mortem. D’un point de vue médico-légal, il ne peut pas être déterminé si un arrêt de la médication de prégabaline aurait permis de retarder la mort de Madame E. Selon la médecin-légiste, la mort serait naturelle : décès par arrêt cardiaque en raison de maladies chroniques du cœur et des poumons. Dans les 12 échantillons de sang différents, la prégabaline a été mesurée de 27,9 à 38,1mg/L, la méthadone de 12,4 à 106μg/L et la morphine de 74,5 à 6745μg/L.

La morphine et la méthadone peuvent présenter une redistribution post-mortem (Baselt R.C.), nous n’avons pas d’indication concernant la redistribution post-mortem de la prégabaline. Cependant, la redistribution post-mortem ne peut pas à elle seule expliquer la différence de concentration entre échantillons pouvant être jusqu’à 90 fois plus élevée d’un échantillon sanguin à l’autre. Une explication possible serait la façon dont le prélèvement est effectué. Deux échantillons de veine cave inférieure ont été prélevés : un par ponction (morphine 1945μg/L) et un par “puisage” (morphine 806μg/L). D’autres études et prélèvements doivent encore être réalisés pour étayer cette théorie.