À l’inverse du suivi thérapeutique pharmacologique (STP) pratiqué pour les aminosides ou les glycopeptides, le dosage sanguin sérique des β-lactamines est longtemps demeuré peu répandu en pratique clinique courante bien que ces molécules représentent environ 70 % des consommations d’antibiotiques. Pourtant, le STP peut permettre d’optimiser les adaptations posologiques dans certains groupes de patients. En effet, malgré leur marge thérapeutique réputée large, des concentrations toxiques peuvent être atteintes aux posologies habituelles.

Nous rapportons ici le cas d’une encéphalopathie survenue au décours d’un surdosage majeur en pipéracilline chez une femme de 78 ans, initialement hospitalisée pour une pneumopathie.

Trois jours après l’introduction d’une antibiothérapie par Tazocilline® (pipéracilline/tazobactam) 16g/24h, linézolide 1 200mg/24h et une injection de 2g d’amikacine dans ce contexte de pneumopathie, la patiente a présenté une détérioration brutale de son état de conscience (Glasgow score 3) nécessitant intubation et ventilation. Les examens complémentaires réalisés le jour-même montraient l’absence d’hypoglycémie, l’absence de lésions ischémiques ou hémorragiques au scanner cérébral tandis que l’EEG révélait un tracé de coma calme avec une souffrance cérébrale diffuse compatible avec une origine toxique. Une dégradation de la fonction rénale était observée de façon concomitante. Les dosages de pipéracilline réalisés par chromatographie liquide ultra-haute performance ont confirmé le jour-même un surdosage majeur en pipéracilline (>500mg/l, seuil de toxicité=160mg/l). La posologie de la pipéracilline est alors diminuée dans un premier temps à 12g/jour aboutissant à une diminution des taux sériques (compris entre 300–500mg/l), avant d’être finalement définitivement arrêtée trois jours plus tard. Parallèlement une épuration extra-rénale est entreprise (dosage de pipéracilline sérique à J6 du début de l’épisode<3mg/l). Au final, aucune récidive des troubles de la conscience ne sera observée après l’arrêt de la Tazocilline®.

Il existe une corrélation entre les effets indésirables neurologiques des bêtalactamines et l’augmentation de leurs concentrations sériques [1Beumier M., et al. Minerva Anestesiol 2015 ;  81 : 497-506

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un mécanisme proposé est celui d’une interférence ou d’une inhibition de la liaison de l’acide gamma-aminobutyrique à son récepteur GABA-A [2De Sarro A., et al. Neuropharmacology 1989 ;  28 : 359-365 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De plus, la pipéracilline (tout comme l’injection d’amikacine lors de l’admission de la patiente) a pu participer à la dégradation concomitante de la fonction rénale de cette patiente [3Imani S., et al. J Antimicrob Chemother 2017 ;  72 : 2891-2897 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références], majorant alors le surdosage. Enfin, il existe des cas précédemment décrits d’encéphalopathie au décours d’un traitement par pipéracilline [4Park-Matsumoto Y.C., et al. Journal of the Neurological Sciences 1996 ;  140 : 141-142 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Chronologiquement, une participation des autres antibiotiques dans la survenue de cette encéphalopathie ne peut être exclue. Une imputabilité de l’amikacine apparait cependant peu probable tant sur le plan sémiologique qu’après analyse de la littérature (RCP, Micromedex®, Pubmed, Vigibase®). Si une imputabilité du linézolide est aussi plausible chronologiquement, les cas de neurotoxicité publiés sont le plus souvent des neuropathies périphériques, avec des délais d’apparition supérieurs [5Ferry T., et al. Infection 2005 ;  33 : 151-154 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Au final, le STP a permis d’objectiver le surdosage de la pipéracilline le jour même de la survenue de l’encéphalopathie tandis que l’ensemble des examens complémentaires réalisés corroboraient l’étiologie iatrogène. Les dosages réalisés ont permis une optimisation de la prise en charge de cette patiente (diminution de posologie puis arrêt de la Tazocilline®), sans qu’aucune récidive des troubles de la conscience ne se produise après l’arrêt du traitement. Ce cas nous rappelle l’intérêt du dosage des bêta-lactamines comme outil important pour éviter les situations de sous et de surdosage et comme élément important de diagnostic différentiel.