L’essai français ToLEDO (Towards the Lowest Efficacious Dose) cherchait à comparer une stratégie de décroissance des bDMARDs (tocilizumab (TCZ) ou abatacept (ABA)) à une stratégie de maintien à pleine dose chez des patients ayant une polyarthrite rhumatoïde (PR) en rémission prolongée. La non infériorité n’a pas été démontrée pour le critère principal (évolution du DAS44). Un des objectifs secondaires de cet essai était d’évaluer l’impact de cette stratégie de décroissance en termes de progression radiographique à 2 ans.

ToLEDo est un essai randomisé contrôlé ouvert multicentrique de non-infériorité (NI). Les patients devaient présenter une PR selon les critères ACR-EULAR 2010, être traités depuis au moins 1 an par ABA ou TCZ (seul ou en association) sans ou avec une corticothérapie à une dose ≤5mg/j, et en rémission depuis au moins 6 mois (DAS28<2,6). Ils étaient randomisés en 2 bras : bras « espacement » (S) dans lequel une décroissance du bDMARD était instaurée par espacement progressif des injections selon un schéma prédéterminé ajusté sur l’activité de la maladie (DAS28) ; bras « maintien » (M) dans lequel le traitement était maintenu à pleine dose. Des radiographies des mains/poignets et avant-pieds étaient réalisées à l’inclusion, 1 an et 2 ans, et la progression structurale était évaluée à l’aide du score de Sharp modifié par van der Heijde (vSHS) par 2 lecteurs entrainés et en insu du groupe de randomisation. Les critères de jugement pour cette analyse secondaire étaient : l’évolution vSHS sur 2 ans (comparés entre les deux groupes au moyen d’un modèle linéaire mixte), et le taux de progresseurs à 2 ans avec ΔvSHS>0 et avec ΔvSHS>plus petit changement détectable (SDC=6,9). Les analyses ont été réalisées en per protocol (PP).

80 sujets avaient un vSHS renseigné à l’inclusion et à au moins un des deux temps de lecture (44 bras M et 36 bras S) et ont été considérés pour l’analyse de l’évolution du vSHS. La différence d’évolution du vSHS entre le bras M et le bras S sur 2 ans était non significative, de 2,47 [IC95 % : -0,34 ;5,28]. Parmi les 80 sujets, 62 (34 bras M et 28 bras S) ont été considérés pour l’analyse du taux de progresseurs (vSHS renseigné à l’inclusion et à 2 ans). Le taux de progresseurs à 2 ans avec ΔvSHS>0 n’était pas significativement plus élevé dans le bras S comparé au bras M : 75 % contre 68 %, soit une différence de 7 % [IC95 % de précision : -15 % ; 30 %]. De même, le taux de progresseurs à 2 ans avec ΔvSHS>SDC n’était pas significativement plus élevé dans le bras S comparé au bras M : 29 % contre 15 %, soit une différence de 14 % [IC95 % de précision : -07 % ; 34 %].

Cet essai a pu être pénalisé par un manque de puissance, un nombre conséquent de déviations au protocole ainsi que par l’ancienneté et la sévérité de la PR chez les patients étudiés.

Les résultats sur ces critères de jugement secondaires radiographique sont cohérents avec la conclusion sur le critère de jugement principal : bien que non statistiquement significative, la différence entre les deux groupes, en défaveur du groupe espacement, conduisent à ne pas recommander l’espacement des injections de TCZ et d’ABA chez des patients avec une PR très érosive ou à risque de progression structurale.