L'epilessia del soggetto di età superiore ai 65 è da cinque a sette volte più frequente di quella del soggetto giovane. Una prima crisi dopo i 65 anni è una volta su due una crisi sintomatica acuta. Le cause dell'epilessia che insorge nell'anziano sono dominate dalle patologie neurovascolari, dalle demenze e dai tumori cerebrali, patologie la cui incidenza aumenta con l'età. L'approccio clinico è fondamentale per confermare la diagnosi della natura epilettica di un malessere tra le tante possibili diagnosi differenziali. L'interpretazione degli esami complementari (elettroencefalogramma, TC/risonanza magnetica) deve tenere conto di una sensibilità e di una specificità ampiamente modificate dall'età. La gestione terapeutica è guidata dalla conservazione dell'autonomia. Oggi si raccomanda di prescrivere un farmaco antiepilettico fin dalla prima crisi, quando la diagnosi di epilessia è certa. L'approccio caso per caso deve tenere conto delle comorbilità somatiche, cognitive e psichiatriche, delle interazioni farmacologiche e della tolleranza complessiva del trattamento antiepilettico. Un paragrafo specifico è dedicato al problema delle crisi epilettiche nelle demenze. Due progressi concettuali caratterizzano i lavori recenti: da un lato, l'epilessia e le patologie neurologiche mantengono una relazione bidirezionale (un accidente vascolare cerebrale o una demenza favoriscono lo sviluppo di un'epilessia e l'esistenza di un'epilessia favorisce l'insorgenza successiva di un accidente vascolare cerebrale o di una demenza); d'altra parte, i disturbi neurovascolari occulti (senza evidenti segni clinici di accidente vascolare) potrebbero spiegare la comparsa di un'epilessia, quando non viene riscontrata nessun'altra causa. Un migliore controllo dei fattori di rischio vascolare potrebbe, quindi, corrispondere a un trattamento preventivo dell'insorgenza di un'epilessia nell'anziano.