Le syndrome de nutcracker (NCS) est défini comme la compression de la veine rénale gauche (VRG) dans la pince aorto-mésentérique pour sa forme antérieure, la plus fréquente. Il peut également correspondre à la compression de la VRG entre l’aorte et le rachis pour sa forme postérieure et exceptionnellement comme la survenue de ces deux phénomènes simultanément dans la forme combinée survenant sur duplication de la VRG. Son diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques (douleurs lombaires, varicocèles), biologiques (hématurie, protéinurie) et d’imagerie.

L’imagerie en coupes, préférentiellement par scanner pour des raisons de résolution spatiale et de reproductibilité, va permettre de définir des critères objectifs de diagnostic. Ainsi, le critère le plus spécifique est un rapport de diamètre de 4,9 entre la VRG hilaire et aorto-mésentérique. Un angle aorto-mésentérique inférieur à 30°, le signe du bec (sténose brutale de la VRG dans la pince) et la mesure de la distance entre le bord postérieur de l’artère mésentérique supérieure et l’aorte inférieure à 6mm sont d’autres critères plus sensibles qui permettent de poser le diagnostic. La présence de collatérales est un témoin indirect du retentissement du NCS. En cas de situation équivoque ou en pré-thérapeutique, la phlébographie permettra d’apporter des données morphologiques et hémodynamiques. La compression se présente sous la forme d’une hypodensité de la VRG au sein de la pince et le réseau de collatéralité est bien visualisé notamment rétropéritonéal, périrénal et au sein de la veine gonadique gauche refluante. La prise de pression prend toute sa valeur en pré-thérapeutique. Un gradient de plus de 3mmHg est communément retenu comme critère diagnostique de NCS. On pourra sensibiliser cette mesure en la réalisant avec occlusion temporaire par ballon de la veine gonadique gauche permettant de démasquer un gradient en s’affranchissant du vol gonadique.

Ainsi, les techniques d’imagerie en coupes et la phlébographie permettent d’établir le diagnostic de NCS et de planifier au mieux la prise en charge thérapeutique endovasculaire ou par chirurgie ouverte.