L’épilepsie myoclonique avec fibres rouges déchiquetées (MERRF) est une encéphalomyopathie mitochondriale rare caractérisée par des crises myocloniques. Son diagnostic est établi par biopsie musculaire et analyse de l’ADN mitochondriale.

Un patient de 40 ans sans antécédents particuliers se présente en consultation pour une anémie 10,7 gramme par décilitre normocytaire arégénérative dans un contexte de surcharge en fer avec une hyperferritinémie à 700 microgramme par litre pouvant aller jusqu’à 1900 microgramme par litre et un coefficient de saturation de la transferrine augmenté à 52 %. Dans ses antécédents familiaux, sa mère est également porteuse d’une hyperférritinémie. À l’examen clinique, une lipomatose cervicothoracique et une asthénie légère sont retrouvées. Le bilan biologique hépatique montre une cytolyse sans cholestase. La ceruloplasmine est normale éliminant une maladie de Wilson. Les sérologies d’hépatite virale sont négatives. La recherche des hépatites autoimmunes montre une augmentation modérée des gammaglobulines et des facteurs antinucléaires élevés. Les anticorps anti-muscles lisses sont positifs mais non spécifiques. La recherche génétique précoce ne permet pas d’évoquer une hémochromatose génétique de type 1 puisque le patient n’a pas de mutation C282Y et est simplement hétérozygote H63D. À l’imagerie, le scanner thoraco-abdominopelvien réalisé ne retrouve aucun argument thoracique. Au niveau abdominal, on retrouve une splénomégalie homogène et une formation ganglionaire infra-centimétrique au niveau du hile hépatique. Une biopsie hépatique par voie transpariétale montrent une hépatite chronique de faible activité avec fibrose, sans cirrhose. Le score METAVIR A1F2 est non spécifique. S’y associe une hépatosidérose importante. La biopsie ostéomédullaire met en évidence une moelle réactionnelle. Le myélogramme met en évidence de nombreux macrophages avec des images de cytophagocytose, évoquant un Syndrome d’activation macrophagique. À la coloration de Pearls, il existe un nombre très important de sidérocytes et de sidéroblastes. Résultat vraisemblablement plus le témoin d’une importante surcharge en fer que d’une maladie hématologique individualisée. Deux ans plus tard, le patient présente une apparition progressive de trouble de l’équilibre, un syndrome cérébelleux vermien, un syndrome vestibulaire périphérique et une abolition des reflexes ostéo-tendineux. Il se plaint également d’une surdité bilatérale. Les investigations neurologiques montrent une neuropathie sensitive pure à l’électromyogramme et une atrophie cérébelleuse à l’Imagerie à Résonnance Magnétique. La recherche génétique des causes rares d’hémochromatose génétique revient positive à une mutation hétérozygote de l’hépcidine non spécifique aux symptômes du patient. Pas de déficit en Glucose-6-Phosphate Déshydrogénase. Les recherches de mutations des gênes SCA I, II, III, V ; XVII, du gêne PTP7B, de la Séroplasmine, du chromosome X à la recherche d’ataxie de Friedreich et de la maladie de Niemann Pick de type C reviennent toutes négatives. Dans l’hypothèse d’une cytopathie mitochondriale ou d’une neuroférritinopathie, une biopsie musculaire est envisagée. Il est décrit de rares cas associés à des anémies sidéroblastiques avec surcharge en fer. On retrouve 90 % de l’ADN muté dans tous les tissus musculaires analysés mais également dans le sang et les urines. Le diagnostic moléculaire de mitochondriopathie posé a permis de retrouver une mutation MERRF (Myoclonic Epilepsy with Ragged Red Fibers ou épilepsie myoclonique avec fibres rouges déchiquetées) dans le gène MT-TK à l’état hétéroplasmine. Ce variant est connu comme étant pathologique et responsable du syndrome MERRF avec un taux élevé d’hétéroplasmie. Le traitement de première ligne a consisté à une introduction de médicament chélateur de fer. Le Déférasirox, de suite arrêté devant une insuffisance rénale aiguë. En deuxième intention, la déféroxamine en sous-cutané est utilisée avec une normalisation de la ferritinémie sans effets indésirables.

Cette observation illustre un cas intéressant de pathologie mitochondriale avec un tableau atypique. Tout d’abord, une simple anomalie biologique initiale caractérisée par une anémie et une hyperferritinémie. Puis secondairement, une progression de la maladie avec apparition de symptômes neurologiques centraux et périphériques très handicapant.