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Diagnostic et prise en charge du myélome multiple - 10/11/23

[13-014-E-15]  - Doi : 10.1016/S1155-1984(23)47566-8 
T. Chalopin
 Service d'hématologie et thérapie cellulaire, Bâtiment Kaplan, Hôpital Bretonneau, CHRU de Tours, 2, boulevard Tonnellé, 37000 Tours, France 

Résumé

Le myélome multiple est le deuxième cancer du sang le plus fréquent, après les lymphomes, avec environ 5 400 nouveaux cas par an en France. Il est caractérisé par une infiltration plasmocytaire médullaire supérieure ou égale à 10 % entraînant la production excessive d'une immunoglobuline monoclonale anormale. Celle-ci peut être responsable d'une anémie, de lésions osseuses lytiques, d'hypercalcémie ou d'insuffisance rénale. On parle alors de myélome multiple symptomatique. Il existe des stades précurseurs du myélome actif : la gammapathie monoclonale de signification indéterminée et le myélome multiple asymptomatique. L'ensemble de ces pathologies nécessite une prise en charge diagnostique et pronostique adaptée, s'appuyant sur l'étude de quatre compartiments : le sang, les urines, les os et la moelle osseuse. Les principaux signes cliniques révélateurs de la maladie sont une asthénie, des douleurs osseuses touchant le squelette axial, et des infections à germes encapsulés. Sur le plan biologique, on peut retrouver un pic monoclonal à l'électrophorèse des protéines et/ou une augmentation des chaînes légères sériques, une anémie, une insuffisance rénale et une hypercalcémie. L'examen d'imagerie de référence aujourd'hui est la tomodensitométrie corps entier osseux à faible dose d'irradiation, plus sensible que les radiographies standards. La tomographie par émission de positons et l'imagerie par résonance magnétique médullaire sont aussi fréquemment utilisées et recommandées selon leur disponibilité. Enfin, le pronostic du myélome multiple repose sur différents critères regroupés en scores permettant d'estimer la survie globale des patients. Ils comprennent notamment les anomalies cytogénétiques et le taux des lactodéshydrogénases, de la bêta-2-microglobuline et de l'albumine. Après le traitement initial, la maladie résiduelle détectée par des techniques plus sensibles a une valeur pronostique et pourrait permettre d'adapter les stratégies thérapeutiques. Le traitement du myélome a connu de très importantes avancées ces deux dernières décennies, avec l'arrivée de nouveaux agents efficaces et bien tolérés. Le traitement intensif suivi d'une autogreffe reste la référence pour les patients jeunes et éligibles, avec une association de quatre médicaments en induction et un traitement d'entretien par lénalidomide de 36 mois. Pour les patients non éligibles, l'association daratumumab-lénalidomide-dexaméthasone a donné lieu à des résultats favorables qui en font le standard aujourd'hui en première ligne. Pour la rechute, de nombreuses combinaisons existent et sont déterminées notamment selon le caractère réfractaire ou non au lénalidomide et les comorbidités. Actuellement, les nouvelles immunothérapies portées par les anticorps bispécifiques et les cellules T à récepteur antigénique chimérique révolutionnent la stratégie et les séquences thérapeutiques, avec pour objectif la guérison du myélome multiple.

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Mots-clés : Plasmocytes tumoraux, Immunoglobuline monoclonale, Diagnostic, Pronostic


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