Le méthotrexate (MTX) est le traitement de référence de 1ère ligne pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde (PR). En cas de réponse inadéquate au MTX et en présence de facteur de mauvais pronostic de la PR, les recommandations prévoient l’instauration d’un traitement ciblé biologique (bDMARD) ou synthétique (tsDMARD) en association au MTX.

STRATEGE2 a pour objectif d’établir la persistance du MTX dans les deux ans suivants l’initiation d’une première thérapie ciblée.

STRATEGE2 est une étude non interventionnelle incluant des patients PR traités par MTX depuis au moins 3 mois et nécessitant l’instauration d’un 1^er b/tsDMARD en raison de l’activité de leur maladie. Le maintien à l’identique du MTX est évalué 12 mois (critère principal) et 24 mois après l’initiation de la thérapie ciblée. Le non-maintien est défini par: arrêt définitif du MTX et/ou diminution de dose et/ou passage de la voie sous-cutanée (SC) à per os (PO). Une analyse uni- et multivariée a été réalisée pour identifier les facteurs prédictifs du maintien à l’identique du MTX.

Entre fev. 2019 et dec. 2020, 53 rhumatologues hospitaliers ou mixtes ont inclus 180 patients PR dont 173 suivis à 12M et 157 à 24M. À l’inclusion : 75,1 % de femmes, âge moyen (moy.) de 56,1 ans (±13,7), ancienneté de diagnostic moy. de 5,6 ans (±7,3), MTX depuis en moy. 4,3 ans (±5,4) à une dose moy. de 18,8±4,2mg/sem. (±4,2) en SC pour 72,3 % d’entre eux ; corticothérapie (CS) associée chez 50,0 % des patients à une dose moy. de 9,6mg/j (±6,0).

Les caractéristiques du traitement par MTX (dose en mg/sem. ± ET et % recours à la SC) ont évolué de 17,8±4,5 — SC : 66,3 % en sortie d’inclusion à 15,9±4,5 — SC : 54,9 % à 12M puis 15,8±4,6 — SC : 55,9 % à 24M. Selon la définition du critère composite, le MTX a été maintenu à l’identique pour 39,9 % des patients à 12M puis pour 34,4 % à 24M. Le MTX a été arrêté à 12M et 24M dans 16,8 % puis 24,8 % des cas (cumul). Les modifications à 12M et 24M étaient : une diminution de dose 2,9 % et 2,5 %, un changement de voie (SC à PO) 26,0 % et 23,6 % ou les deux 14,4 % et 14,6 %. On constate également des adaptations thérapeutiques pour les b/tsDMARD de l’inclusion à 12M et 24M : 57,6 %, 46,5 % et 40,9 % pour les Anti-TNF ; 12,8 %, 17,0 % et 20,5 % pour les Anti-Il6 ou 17 ; 19,2 %, 19,5 % et 21,2 % pour les autres b/DMARD et 10,5 %, 17,0 % et 17,4 % pour les tsDMARD. Le recours à la CS (% et dose en mg/j. ± ET) reste élevé 47,1 % — 9,3±7,5 à l’inclusion, 39,0 % — 8,9±9,0 à 12M puis 37,8 % — 9,3±9,3 à 24M. Enfin, depuis l’inclusion l’activité de la PR (DAS28 et HAQ en moy. ± ET) s’est améliorée à 12M puis stabilisée à 24M : DAS28 de 4,3±1,2 à 2,6±1,1 puis 2,4±1,1 et HAQ de 1,0±0,7 à 0,8±1,0 puis 0,8±1,0.

L’analyse uni- et multivariée indiquent que l’âge (OR=1,04, IC à 95 % [1,01 ;1,07], p < 0,020) et l’activité de la maladie évaluée par le patient (EVA) (OR=1,02 IC à 95 % [10 ;1,04], p < 0,047) sont des paramètres associés au maintien du MTX.

On constate de nombreuses adaptations thérapeutiques dans les deux ans suivants l’initiation du b/tsDMARD. À 24 mois de suivi, près de 41 % des patients ont eu une adaptation du traitement par MTX (diminution de posologie et/ou retour à la voie PO). Plus de 3 patients sur 4 ont conservé le MTX en combo-thérapie et plus d’1 tiers sans aucune adaptation. Cela est en ligne avec les recommandations de la SFR [1Daien C., Hua C., Gaujoux-Viala C., et al. Update of French society for rheumatology recommendations for managing rheumatoid arthritis Joint Bone Spine 2019 ;  86 : 135-150 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] qui préconisent l’association préférentielle des b/tsDMARDs avec le MTX.