Les antivitamines K (AVK) sont l'une des premières causes d'iatrogénie médicamenteuse à l'origine d'accidents hémorragiques graves, voire fatals : ils représentent un problème majeur de santé publique. La difficulté de leur maniement tient à une marge thérapeutique étroite et à une grande variabilité inter- et intra-individuelle de la réponse au traitement. Des variants génétiques ont été identifiés comme des déterminants majeurs de la réponse aux AVK. Deux gènes sont principalement impliqués : l'un codant la vitamine K époxyde réductase, VKORC1, cible pharmacologique des AVK, et l'autre codant le cytochrome P450 2C9, CYP2C9, responsable du métabolisme des AVK en dérivés inactifs. Les variants de VKORC1 et CYP2C9, tous deux associés à une perte de fonction, sont très fréquents dans la population générale de type caucasien et diffèrent en fonction de l'origine ethnique. Les patients porteurs de ces variants présentent une hypersensibilité aux AVK, qui se traduit par une posologie faible à l'équilibre, une réponse précoce à l'instauration du traitement et un risque de surdosage majoré par rapport aux patients non mutés. D'autres variants génétiques, notamment ceux identifiés dans le gène codant le cytochrome P450 4F2 (CYP4F2) impliqué dans l'oxydation de la vitamine K, contribuent également à la variabilité interindividuelle de la dose à l'équilibre d'AVK. Par ailleurs, des cas très rares de résistance aux AVK sont expliqués par la présence de mutations ponctuelles dans les régions codantes de VKORC1. Des modèles prédictifs de la posologie d'AVK à l'équilibre intégrant les facteurs pharmacogénétiques, démographiques, cliniques et thérapeutiques ont été proposés. Le bénéfice clinique d'un génotypage systématique de tous les patients traités par AVK avant instauration du traitement n'a pu être démontré par rapport à l'utilisation d'algorithmes fondés sur le suivi de l'international normalized ratio (INR). L'INR s'avère être un marqueur phénotypique intégrant l'ensemble des caractéristiques individuelles génétiques et non génétiques. En revanche, le génotypage ciblé (VKORC1 et CYP2C9) chez des patients particuliers, hypersensibles ou résistants, a une place de choix à l'échelon individuel pour expliquer une réponse anormale à l'AVK et optimiser sa posologie, contribuant ainsi au développement d'une médecine personnalisée.