La pleurésie purulente (PP), ou empyème pleural, est une vraie urgence thérapeutique définie par la présence de pus dans la cavité pleurale. Tout retard dans son diagnostic peut engager le pronostic vital du patient. Le taux moyen de mortalité par PP est de 15 % et il est supérieur en cas de comorbidités multiples dont l'âge avancé, la dénutrition et l'immunosuppression. C'est la première pathologie rapportée par Hippocrate, et elle est toujours d'actualité au xxi^e siècle avec environ 32 000 nouveaux cas par an aux États-Unis. La PP est le plus souvent la complication d'une pneumonie plus ou moins abcédée mais elle peut aussi s'observer dans les suites d'une chirurgie thoracique ou d'un traumatisme. Une fistule bronchique ou bronchiolaire peut être la cause ou la conséquence de la PP. L'évolution de la PP se fait selon trois stades qui se succèdent dans le temps et justifient chacun d'un traitement spécifique. L'évacuation de la collection septique par un drainage, l'antibiothérapie adaptée prolongée et la kinésithérapie respiratoire sont les points communs de la prise en charge de ces trois stades. Ce drainage initial permet généralement une amélioration clinique spectaculaire mais il n'est pas suffisant à lui seul. Pour les stades précoces, une détersion locale, soit chimique par fibrinolytiques locaux, soit instrumentale par vidéothoracoscopie, doit être associée. Dans les stades tardifs, une décortication de la poche pleurale (libération du poumon en réséquant la plèvre viscérale et pariétale) avec retrait des structures nécrosées est nécessaire. Chez des patients trop comorbides, ou en présence d'une fistule bronchique n'évoluant pas bien sous drainage, une fenestration pariétale (ouverture de la cavité septique à la peau) permet de résoudre rapidement le problème septique au prix de pansements réguliers durant une longue période. La fermeture de la fenestration est faite par une simple suture mais le plus souvent, elle nécessite une myoplastie ou une thoracomyoplastie. En parallèle de ces traitements locaux spécifiques adaptés à chaque stade, la cause de la PP doit être traitée (abcès dentaire, etc.) et la dénutrition qui est fréquemment associée doit rapidement être résolue. Avec une prise en charge précoce, rigoureuse et complète, toute PP devrait pouvoir être définitivement guérie sans impacter le pronostic vital du patient.