Nous rapportons le cas d’un empoisonnement collectif par le midazolam, survenu dans le service des urgences d’un centre hospitalier normand, consécutif à l’ingestion de café contaminé dans la salle de pause. Observation clinique : quatre patientes, âgées de 26 à 53 ans, toutes agentes paramédicales exerçant dans le même service hospitalier, se sont présentées aux urgences pour des symptômes neurologiques similaires, apparus peu de temps après la consommation de café. Trois patientes présentaient des manifestations neurologiques légères à type de malaise, somnolence et sensations vertigineuses, sans perte de connaissance, avec un réveil possible à la stimulation et un score de Glasgow compris entre 14 et 15. La quatrième patiente présentait une somnolence plus marquée, avec un score de Glasgow évalué à 14, ayant nécessité une oxygénothérapie initiale. Les examens cardiaques, hématologiques et biochimiques, réalisés chez l’ensemble des patientes, ne mettaient pas en évidence d’anomalie significative. Devant la suspicion d’une intoxication par benzodiazépine, les quatre patientes ont reçu du flumazénil, permettant une amélioration rapide de leurs symptômes.

Analyses toxicologiques : des prélèvements sanguins et urinaires ont été réalisés chez chaque patiente, ainsi que des prélèvements de café provenant de la cafetière et d’une tasse utilisée dans la salle de pause. L’ensemble des échantillons a été adressé au laboratoire de toxicologie du CHU de Caen. Les analyses qualitatives des urines et du café ont été effectuées par chromatographie en phase gazeuse couplée à la spectrométrie de masse (GC-MS) et par chromatographie en phase liquide couplée à la spectrométrie de masse en tandem après extraction liquide-liquide. Le dosage quantitatif du midazolam dans les différents milieux biologiques et alimentaires a été réalisé par GC-MS après extraction liquide-liquide en milieu tamponné basique.

L’analyse qualitative du café contenu dans la cafetière et dans la tasse a permis d’identifier la présence de midazolam. Les analyses urinaires des quatre patientes ont retrouvé du midazolam, son métabolite principal, l’α-hydroxy-midazolam, ainsi que du flumazénil. Les concentrations sanguines de midazolam mesurées chez les patientes étaient respectivement de 75, 118, 131 et 180 μg/L. Les concentrations mesurées dans le café étaient de 85 mg/L dans la cafetière et de 80 mg/L dans la tasse. L’estimation du volume initial de café, évalué à environ 1,2 litres, a permis de formuler l’hypothèse de l’ajout volontaire de deux ampoules de midazolam injectable de 10 mL dosées à 5 mg/mL.

Le midazolam est une benzodiazépine à action rapide, dotée d’un puissant effet sédatif, principalement utilisée par voie intraveineuse en milieu hospitalier, notamment pour la sédation des patients en unités de soins critiques Sa biodisponibilité est de 100 % par voie intraveineuse, alors qu’elle n’est que de 40 à 50 % par voie orale en raison d’un effet de premier passage hépatique important (Nordt and Clark, 1997). Bien que rapidement absorbé par voie orale, avec une somnolence apparaissant dès 15 minutes après l’ingestion, ce profil pharmacocinétique limite son usage par cette voie et réduit l’intensité des effets pour une dose équivalente. Les concentrations plasmatiques observées chez les quatre patientes correspondaient à celles décrites chez des patients en phase de réveil ou faiblement sédatés (Bolon et al., 2002). La patiente ayant déclaré avoir consommé le plus grand nombre de tasses de café présentait la concentration sanguine la plus élevée et les symptômes les plus marqués. Elle a ultérieurement reconnu avoir délibérément versé 2 ampoules de midazolam dans la cafetière du service. La faible biodisponibilité orale du midazolam a probablement limité la sévérité clinique de cette intoxication collective. Toutefois, la présence de facteurs physiopathologiques particuliers ou l’association à d’autres dépresseurs respiratoires aurait pu majorer le risque de toxicité grave, notamment respiratoire.