Imagerie de l'orbite - 01/01/95
Hôpital Robert-Debré, CHR, rue Alexis-Carrel, 51 100 Reims France
Résumé |
L'ophtalmologiste est confronté en pratique courante à des pathologies orbitaires diverses, dont l'expression clinique peut être très différente selon l'origine, la taille, l'ancienneté, la localisation du processus.
Certaines atteintes comme l'ophtalmopathie basedowienne, les cellulites, certaines tumeurs (mucocèles, tumeurs lacrymales) ont un tableau assez stéréotypé. D'autres, au contraire, ne se manifestent que sous la forme d'un « syndrome orbitaire » associant à divers degrés : exophtalmie, troubles oculomoteurs, déplacement du globe oculaire, signes inflammatoires, douleurs, troubles sensitifs. L'imagerie orbitaire est alors un élément capital dans l'orientation diagnostique et éventuellement thérapeutique, permettant de visualiser le processus en cause : sa localisation, ses mensurations, ses extensions et ses répercussions peuvent être notées. Selon son aspect, sa vascularisation et son évolution sur des examens répétés, une présomption d'étiologie est souvent possible. Cet apport de l'imagerie est d'autant plus important que, contrairement à la pathologie oculaire, l'ophtalmologiste n'a que rarement une vision directe des lésions orbitaires.
L'exophtalmie est certainement le signe d'appel le plus souvent retrouvé en pathologie orbitaire. Cette saillie du globe oculaire en avant du cadre osseux traduit une poussée mécanique par un processus intraorbitaire occupant de l'espace. Bilatérale, elle évoque plutôt une pathologie endocrinienne, unilatérale plutôt une pathologie tumorale. Elle peut être axile, antéropostérieure, dans l'axe du globe oculaire, traduisant un processus généralisé ou localisé à l'intérieur du cône orbitaire ; elle peut être non axile, entraînant un déplacement du globe oculaire à l'opposé de son siège, traduisant alors un processus expansif localisé en dehors du cône musculoaponévrotique (par exemple une tumeur lacrymale sera responsable d'un déplacement du globe oculaire en bas et en dedans). Elle peut enfin être réductible ou non, pulsatile devant faire rechercher une fistule carotidocaverneuse.
On peut quantifier cette exophtalmie : l'exophtalmomètre de Hertel permet de noter la position du sommet de la cornée par rapport au canthus externe. L'appareil comporte une tige centrale munie de deux appuis latéraux qui sont placés au niveau des canthus externes, et deux miroirs gradués. Le patient regardant droit devant, on note la projection de la cornée sur le miroir : on obtient ainsi deux chiffres correspondant à la position des globes oculaires et un troisième qui est la distance intercanthale. On estime normale une exophtalmométrie inférieure à 18 mm. Elle confirme l'exophtalmie si elle est supérieure à 22 mm, ou si la différence entre les deux globes est supérieure à 2 mm. Cet examen simple et rapide permet un suivi régulier des exophtalmies. Une autre méthode de quantification de l'exophtalmie est tomodensitométrique (TDM) (cf. infra).
Les troubles oculomoteurs se traduisent habituellement par une diplopie. Ils peuvent être dus au déplacement du globe oculaire ; ils peuvent également traduire une atteinte musculaire ou nerveuse intraorbitaire. Schématiquement, l'atteinte complète du III entraîne un ptosis, une mydriase, une limitation de l'élévation, de l'abaissement et de l'adduction du globe qui se dévie en dehors, l'atteinte du VI une limitation de l'abduction du globe qui se dévie en dedans, l'atteinte du IV une gêne surtout dans le regard en bas et en dedans. L'association de ces atteintes oculomotrices entre elles et avec d'autres atteintes nerveuses réalise divers syndromes : de la fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale) (III, IV, VI et V), de l'apex orbitaire (mêmes atteintes et amaurose par atteinte du nerf optique).
Les signes inflammatoires sont un oedème des paupières, un chémosis (oedème conjonctival), une rougeur périorbitaire. L'examen clinique devra comporter un examen ophtalmologique complet à la recherche d'une baisse de l'acuité visuelle, de signes de compression au fond d'oeil (plis choroïdiens, oedème papillaire).
L'orbite est anatomiquement une cavité constituée par de multiples os, comportant quatre parois, un orifice antérieur et un sommet. De nombreux orifices osseux font communiquer l'orbite avec les structures voisines : les principaux étant le canal optique (nerf optique et artère ophtalmique), la fissure orbitaire supérieure (III, VI, nerf nasociliaire, veine ophtalmique supérieure, IV, nerfs frontal et lacrymal), les foramens ethmoïdaux. Fermée en avant par le septum et les paupières, son contenu est formé de structures très différentes : en avant le globe oculaire qui déborde le cadre osseux, en arrière les muscles oculomoteurs, les vaisseaux, les nerfs et la graisse. Les quatre muscles droits de l'oeil partent du fond de l'orbite et viennent se fixer sur la sclère. Ils limitent avec leurs aponévroses un espace conique à sommet postérieur, à base antérieure, fermé par le globe lui-même : le cône musculoaponévrotique où cheminent le nerf optique, l'artère ophtalmique, le III, le nerf nasociliaire et la veine ophtalmique supérieure. Autour de ce cône, se situe la région extraconique subdivisée classiquement en quatre parties en rapport chacune avec une paroi orbitaire : supérieure, latérale, inférieure et médiale. La richesse vasculaire et nerveuse de l'orbite est très importante. Ces éléments : artères, veines, nerfs, sont noyés dans de la graisse qui remplit tous les espaces laissés vides : elle est à la fois extra- et intraconique. Cette diversité explique les aspects radiologiques obtenus en TDM et en imagerie par résonance magnétique (IRM) (fig. 1, 2, 3 et 4).
L'imagerie de l'orbite utilise divers moyens d'exploration : les radiographies conventionnelles, visualisant les structures osseuses, sont surtout utilisées en traumatologie et dans le bilan d'extension de certaines tumeurs.
L'échographie ne peut s'adresser qu'aux structures orbitaires antérieures ; son interprétation est souvent plus difficile qu'en pathologie oculaire. L'apport du Doppler couleur est utile pour étudier la vascularisation de certains processus [1]. Les explorations vasculaires, artériographie principalement, ont vu leurs indications limitées aux seules pathologies tumorales.
C'est surtout la TDM et l'IRM qui permettent une exploration précise du contenu orbitaire : la TDM en coupes horizontales et coronales, acquisition hélicoïdale et reconstructions tridimensionnelles, étudie le globe oculaire, les muscles et les parois osseuses ; l'IRM, grâce à ses coupes dans les trois plans de l'espace : horizontal, coronal et sagittal permet une étude multiplanaire des structures orbitaires. Elle est moins précise que la TDM en ce qui concerne l'os. L'injection de produit de contraste iodé en TDM, de gadolinium en IRM, peut modifier le signal de certaines structures et aider considérablement au diagnostic [15]. Il faut toutefois se souvenir que la pathologie orbitaire est extrêmement variée, que certains processus ont un aspect clinique polymorphe, parfois très trompeur, enfin que certaines tumeurs ne surviennent que de façon exceptionnelle.
Plan
- Particularités techniques en radiologie musculosquelettique : techniques ultrasonores
- J.-L. Brasseur
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