Article archivé , publié initialement dans le traité EMC Techniques chirurgicales - Thorax et remplacé par un autre article plus récent: cliquez ici pour y accéder

Résumé

Quel que soit leur type, les dissections aiguës de l'aorte doivent toujours être considérées comme des urgences cardiovasculaires majeures. Avant tout, il est impératif que le malade soit mis en conditions dans une unité de chirurgie cardiovasculaire. L'hypertension artérielle doit être réduite à des chiffres physiologiques sans toutefois compromettre la diurèse ni la perfusion viscérale et la douleur éliminée, car elle est source d'aggravation de l'hypertension artérielle. Toutes les dissections intéressant l'aorte ascendante (types I et II de De Bakey ou A de Stanford) doivent être opérées en urgence. Les dissections « distales » (type II de De Bakey ou B de Stanford) sont d'emblée du ressort du traitement médical, sauf si existent des complications. Du fait de la nature même de la maladie, un des principaux problèmes de la réparation aortique reste la difficulté à réaliser des sutures solides et étanches. L'utilisation du feutre de Téflon^® reste la méthode la plus classique, en particulier en Amérique du Nord. Imaginée pour la première fois par Guilmet en 1976 et rapportée en 1979, l'utilisation de la colle gélatine-résorcinol-formol (GRF) s'est révélée un progrès majeur en simplifiant grandement l'acte chirurgical et en offrant des résultats immédiats très favorables. Depuis, l'usage d'adhésifs chirurgicaux s'est largement répandu. Pour les dissections de type A, le but premier, essentiel, de l'intervention d'urgence est d'empêcher le malade de mourir de tamponnade, insuffisance aortique ou malperfusion. Un autre but, moins directement impératif, mais également important est de réaliser la réparation la plus complète et la plus stable possible pour prévenir les complications tardives et donc les réinterventions ou le décès. Pour éviter les ruptures ou les malperfusions par compression, le faux chenal ne doit pas être perfusé avec une pression excessive. Le choix du site de canulation artérielle est donc très important. La canulation de l'artère axillaire droite semble de très loin la solution la meilleure. En ce qui concerne la racine aortique, chez le malade n'ayant ni syndrome de Marfan ni maladie annuloectasiante : si la valve est intacte et le culot aortique non dilaté et réparable, il faut les préserver ; si la valve est pathologique et le culot aortique réparable, il faut changer la valve et conserver le culot aortique ; si le culot aortique est délabré et la valve de bonne qualité, on peut légitimement réaliser une intervention de David ou de Yacoub. Chez les malades ayant un syndrome de Marfan ou une maladie annuloectasiante, il faut dans tous les cas remplacer toute la racine aortique. L'intervention de Bentall modifiée est la mieux adaptée. Mais dans certains cas, on peut réaliser une intervention de David ou de Yacoub. En ce qui concerne la réparation distale, si la déchirure intimale principale est entièrement située sur l'aorte ascendante, il faut se contenter de remplacer ce segment. Le mieux est de réaliser l'anastomose distale sans clampage et en arrêt circulatoire ; si la déchirure intimale est située ou se prolonge sur la crosse de l'aorte, le remplacement aortique doit être étendu à ce segment. Dans la très grande majorité des cas, ce remplacement se limite à l'hémicrosse antérieure. Le remplacement complet de toute la crosse de l'aorte avec réimplantation des vaisseaux du cou n'est indiqué que dans les très rares cas de dissection de type A rétrograde ou de rupture de la crosse aortique. Cet éclectisme chirurgical nous semble le mieux adapté à la réalité des dissections aiguës de type A et garant du meilleur devenir immédiat et lointain des malades. Les indications des dissections aortiques aiguës de type B sont beaucoup plus controversées. Classiquement, les dissections de type B non compliquées sont traitées médicalement, dans l'attente de leur passage à la chronicité, puis surveillées très régulièrement par des moyens non invasifs. Le traitement chirurgical n'est indiqué qu'en cas de complications. Depuis quelques années, l'utilisation des endoprothèses a été proposée dans le traitement des dissections aiguës de type B. Les expériences sont encore limitées. Il semble cependant que ces techniques soient tout à fait intéressantes et obtiennent des résultats favorables.

Mots-clés : Dissection aiguë de l'aorte, Colle GRF, Intervention de David, Intervention de Yacoub, Intervention de Bentall modifiée

Plan

Tweet

Article suivant

Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L’accès au texte intégral de cet article nécessite un abonnement.